两种不同腹腔镜疝修补术对腹股沟疝患者疼痛和炎症因子水平的影响
时间：2023-03-04 13:20:05 来源：千叶帆 本文已影响人
吴海峰
[苏州市吴江区中医医院（苏州市吴江区第二人民医院）外科，江苏 苏州 215221]
腹股沟疝是临床上较为常见且多发的一种腹部外科疾病，通常发生在腹股沟区，即大腿根部的三角区域，以腹直肌外侧缘和髂前上棘形成的水平线为上界，以腹直肌外侧缘为内界，以腹股沟韧带为下界，是指机体腹腔内的脏器向外突出于皮下，进而形成的一种包块。目前手术是临床唯一且有效的治疗方法，其中较为常用的是腹腔镜下经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP），该手术主要通过腹腔进入到腹膜前间隙，采用补片修补腹膜缺损，可减少对腹股沟区其他解剖结构产生影响，治疗效果较好，但剪开腹膜时可能对腹壁神经造成损伤，增加患者的疼痛程度[1]。腹腔镜全腹膜外疝修补术（TEP）的修补原理与TAPP术相同，可在腹膜外通过观察孔将补片置入，无需经过患者的腹腔，可有效减少手术对机体组织造成的创伤[2]。但两种不同腹腔镜疝修补术的治疗效果及对患者预后的影响不同，加之对两种手术治疗方案的疗效尚未形成共识，故本研究旨在探讨应用TAPP与TEP两种不同腹腔镜疝修补术治疗腹股沟疝患者的临床应用效果，现报道如下。
1.1 一般资料选取2018年3月至2021年3月苏州市吴江区中医医院（苏州市吴江区第二人民医院）收治的腹股沟疝患者80例，按照随机数字表法将其分为两组，各40例。对照组患者中男性35例，女性5例；
年龄30～77岁，平均（54.11±5.52）岁；
直疝13例，斜疝27例；
双侧疝9例，单侧疝31例。观察组患者中男性34例，女性6例；
年龄27～75岁，平均（53.46±5.38）岁；
直疝14例，斜疝26例；
双侧疝8例，单侧疝32例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。诊断标准：参照《成人腹股沟疝诊疗指南（2014年版）》[3]中的相关诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者；
耐受手术且无手术禁忌证者；
既往不存在腹部手术史者；
肝、肾功能及血常规均无异常者等。排除标准：合并凝血功能障碍者；
伴有肝硬化、腹腔积液、尿毒症等疾病者；
长期使用慢性皮质醇激素、抑制剂或免疫调节剂者等。本研究已经院内医学伦理委员会批准，所有患者及家属均签署知情同意书。
1.2 手术方法对照组患者行TAPP术治疗，给予患者全身麻醉后进行常规消毒铺巾，取平卧位，保持头低脚高并向健侧稍稍倾斜（15°～30°），在脐孔处穿刺置入10 mm套管作为观察孔，建立二氧化碳（CO2）气腹并将气腹压调整为12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），借助其视野在左右腹直肌外缘平脐处作5 mm的操作孔，在疝环口上缘2 cm处打开腹膜，并将其分离，之后将腹膜前间隙充分游离，并充分分离未进入阴囊的直疝或斜疝，部分分离深入的疝，将10 cm×15 cm补片置入并充分展平且完全覆盖腹股沟管内环和直疝三角，修补后采用福爱乐生物胶水进行固定，随后采用3-0可吸收线进行缝合，将腹膜关闭检查无血后排出CO2。观察组患者行TEP术治疗，给予患者全身麻醉后进行常规消毒铺巾，取平卧位，保持头低脚高并向健侧稍稍倾斜（15°～30°），在脐下作10 mm切口，切开皮肤皮下组织，显露腹直肌前鞘并切开，拉开腹直肌并显露后鞘，于后鞘表面进入腹直肌后间隙，置入10 mm套管，以此为观察孔，气腹的建立同对照组，操作孔作于脐与耻骨联合上下1/3处，大小为5 mm，顺着上述间隙向下进行分离，直至耻骨梳韧带，充分分离Retzius和Bogros间隙，向内游离直至耻骨联合终点，向外游离直至髂前上棘外缘，将腹股沟韧带、髂血管等完全暴露，将精索腹壁化，处理疝囊时，方法同对照组，从观察孔置入10 cm×15 cm补片并充分展平，完全覆盖肌耻骨孔，无需固定，后续操作同对照组。两组患者术后均随访1年。
1.3 观察指标①手术相关指标。记录并比较两组患者术中出血量、住院时间、手术时间、首次下床活动时间。②简版McGill疼痛问卷（SF-MPQ）评分[4]。分别于术后1、3、7 d及3、12个月，采用SF-MPQ评分评估两组患者疼痛程度，分为3个量表，主要包括现时疼痛强度、疼痛分级指数及视觉模拟疼痛量表，总分0～60分，评分与疼痛程度成正比。③血清白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-10（IL-10）、皮质醇（Cor）、β-内啡肽（β-EP）水平。分别于术前和术后1 d，采集两组患者空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min转速离心10 min后取血清，血清IL-6、IL-10、Cor、β-EP水平采用酶联免疫吸附实验法检测，均采用上海润裕生物科技有限公司提供的试剂盒。④并发症及复发情况。观察并比较两组患者术后1年内阴囊水肿、补片感染、尿潴留、肠梗阻、慢性疼痛等并发症的发生情况，同时统计复发情况。
1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；
计量资料经K-S检验均符合正态分布，以( x ±s)表示，采用t检验，多时间点比较采用重复测量方差比较，两两比较采用SNK-q检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者手术相关指标比较与对照组比，观察组患者首次下床活动时间显著缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）；
两组患者术中出血量、住院时间、手术时间经比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。
表1 两组患者手术相关指标比较( x ±s)
2.2 两组患者SF-MPQ评分比较术后1、3、7 d及3、12个月两组患者SF-MPQ评分呈先升高后降低趋势，且术后1、3、7 d观察组较对照组显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；
而两组患者术后3、12个月SF-MPQ评分经比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。
表2 两组患者SF-MPQ评分比较( 分， ±s )
表2 两组患者SF-MPQ评分比较( 分， ±s )
注：与术后1 d比，#P＜0.05；
与术后3 d比，△P＜0.05；
与术后7 d比，▲P＜0.05；
与术后3个月比，□P＜0.05。SF-MPQ：简版McGill疼痛问卷。
组别 例数 术后1 d 术后3 d 术后7 d 术后3个月 术后12个月对照组 40 17.17±2.53 23.81±3.92# 8.37±1.63#△ 2.61±0.37#△▲ 0.37±0.08#△▲□观察组 40 14.44±2.72 17.54±2.65# 5.18±0.85#△ 2.58±0.33#△▲ 0.36±0.07#△▲□t值 4.648 8.381 10.975 0.383 0.595 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05
2.3 两组患者血清IL-6、IL-10、Cor、β-EP水平比较相较于术前，术后1 d两组患者血清 IL-6、IL-10、Cor、β-EP水平均显著升高，但观察组血清Cor、β-EP水平较对照组显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；
而两组患者血清IL-6、IL-10水平经比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。
表3 两组患者血清IL-6、IL-10、Cor、β-EP水平比较( x ±s)
2.4 两组患者术后并发症及复发情况比较术后1年内，两组患者复发率、并发症总发生率经比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。
表4 两组患者术后并发症及复发情况比较[ 例(%)]
腹股沟疝的临床症状通常是在腹股沟区出现一个较为突出的可复性肿块，在发病初期肿块较小，患者可感觉有轻微的坠胀感，随着疾病的进展，肿块随之逐渐增大，患者可能出现较严重的疼痛症状。随着微创和腹腔镜的发展和进步，TAPP与TEP被广泛应用于临床中，两种术式均通过在腹膜前间隙置入补片的方式，对薄弱部位进行修补，筋膜和前方肌层均会对腹腔内的压力产生缓冲作用，可安全有效地治疗所有腹股沟疝；
另外，两者均可将患者的双侧疝、隐匿性疝等清晰显示，可有效避免对患者血管和神经的损伤[5-6]。
TAPP与TEP的区别主要在于如何进入腹膜前间隙，TEP通过腹膜外途径进入间隙，而TAPP通过腹腔进入间隙。TAPP在操作过程中所需游离面与操作空间相对较大，分离前腹膜的过程中对周围脏器产生的影响较大，患者术后疼痛感较强烈，且能够开始下床活动的时间相对较晚[7]。TEP不需要经过腹腔即可进入腹膜前间隙，在腹膜外置入补片，术中创伤小，患者的术后恢复较快，还可有效降低感染的风险[8]。本研究中，观察组患者术后首次下床活动时间较对照组显著缩短，术后1年内，两组患者复发率、并发症总发生率经比较，差异无统计学意义，表明TAPP与TEP治疗腹股沟疝的效果相当且安全性均较高，其中TEP治疗腹股沟疝患者可有效缩短首次下床活动时间，有助于患者尽快恢复。
腹股沟疝患者术后常出现暂时性的疼痛，部分患者可能出现反复发作或持续存在的疼痛，可能与置入补片造成的炎症反应或手术过程对机体神经造成的损伤等有关；
SF-MPQ评分可对患者的疼痛程度进行全面的评估，反映患者疼痛程度的改善情况；
腹股沟疝患者在手术过程中可对机体产生刺激，促使患者出现应激反应，并释放大量的炎症因子[9]。TAPP在腹腔内剪开腹膜时，电剪刀可能会损伤腹壁神经引起术后疼痛，并且在手术过程中由于麻醉药物和镇痛药物的使用，可能使患者术后1 d的疼痛程度有所减轻，但在术后3 d时镇痛、麻醉药物的作用消失，可能出现短暂的疼痛加重症状，随后逐渐减轻。而TEP操作过程中只需将补片从观察孔置入，经过隧道直观分离腹膜前间隙，可降低腹膜对手术视野造成的阻隔，提升视野清晰度，进而可减少对周围组织造成的损伤，减轻手术所引起的疼痛，并减少对机体产生的刺激，减轻机体应激反应[10]。本研究结果显示，术后1、3、7 d观察组患者SF-MPQ评分均显著低于对照组，术后1 d观察组患者血清Cor、β-EP水平均显著低于对照组，表明TEP治疗腹股沟疝患者可有效减轻手术所引起的疼痛，减轻机体应激反应。
综上，TAPP与TEP治疗腹股沟疝的效果相当且安全性均较高，其中TEP治疗腹股沟疝患者可有效缩短首次下床活动时间，缓解患者短期内的疼痛程度，且应激反应较轻，但本研究的样本量较小，仍需临床进一步开展大样本量深入研究。
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