内关穴的针刺层次研究现状述评

古春凌，程 凯，张宇沁，冉少峰，孙千惠，杨智文，吴晓玲，徐 畅

(北京中医药大学针灸推拿学院，北京 100029)

“皮脉肉筋骨”五体层次辨证论治是《黄帝内经》中的核心针灸理论，如《灵枢·九针十二原》言：“故针陷脉则邪气出，针中脉则浊气出，针太深则邪气反沉，病益甚。故曰：皮肉筋脉，各有所处，病各有所宜，各不同形，各以任其所宜”，可见《黄帝内经》重视针刺浅深的辨证论治。《素问·调经论篇》提出需针至病变层次，如“经络支节，各生虚实，其病所居，随而谓之。病在脉，调之血；
病在血，调之络；
病在气，调之卫；
病在肉，调之分肉；
病在筋，调之筋；
病在骨，调之骨”。《灵枢·官针》明确为“五体层次”辨证论治理论提供了针刺施术规范，如五刺法是按照“皮脉肉筋骨”来划分针刺层次，包括取皮气的半刺法，取经络之血的豹文刺法，取肌痹的合谷刺法，取筋痹的关刺法，取骨痹的输刺法等[1]。但对于穴位各个层次所对应的针刺深度与刺激量、适应性病证，古籍文献中的描述尚不全面。以“内关”穴为例，通过对古籍文献的统计发现，关于“内关”穴刺灸法的条文共18条，其中针刺深度一寸两分1次，七分1次，六分1次，五分11次，三分3次，两分1次[2]。这6种不同的针刺深度分别刺激了穴位的哪些层次与组织结构呢？对应哪些病证呢？这是研究腧穴特异性需要解决的关键问题。本文就已报道的研究进行综述和分析，以期为进一步的研究提供思路。

“内关”穴最早出自《灵枢·经脉》中“手心主之别，名曰内关，去腕两寸，出于两筋之间”。据历代古籍对“内关”穴穴区定位记载，《针灸甲乙经》言：其“在掌后去腕二寸”，《针灸大成·手厥阴经穴主治考证穴法》言其：“掌后去腕两寸，两筋间，与外关相抵，手心主之络，别走少阴”，《经穴汇解·手部第八》言：“内关去腕二寸，出于两筋之间，作五寸”。在现代研究中，孔冬冬等[3]认为，“内关”穴定位最佳描述是“第一腕横纹正中直上两寸，两筋之间”。吕炳强[4]等通过解剖发现，“内关”穴位于掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间，直刺时针尖经过正中神经内侧缘，向外斜刺才能刺中正中神经。据《中国人体质调查》[5]统计，人体掌长肌变异缺如率高达6.76%，故陈祖瑞[6]等建议对此变异者勿以“两筋之间”取穴，“内关”穴的进针点应在桡侧腕屈肌腱内侧。

据田艳鹏[8]统计，《针灸甲乙经》卷三中大多以“陷者中”“宛宛中”来描述342个腧穴的位置，“陷者中”出现112次，“宛宛中”出现5次，可见穴位大多位于人体的骨节、筋肉之间的凹陷处。在《黄帝内经》记载的“三才”“五体”针刺层次理念中，“三才”即“天、人、地”，分别对应“皮、血脉、肉”；
“五体”即“皮脉肉筋骨”从外及内的层次结构。杨甲三[9]的“三边”“三间”取穴学说认为，穴位大多位于“骨节间之缝隙”或“筋肉间之凹陷”，表明穴位在形态结构上存在大小及深浅的差异。由上述可知，穴位是多组织、多形态、多层次的立体结构。

研究发现，“内关”穴的进针层次依次为皮肤、浅筋膜结构、深层结构。皮肤分布着前臂内侧皮神经、前臂外侧皮神经；
浅筋膜结构分布着前臂内侧皮神经分支与前臂外侧皮神经分支；
深层结构依次为桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间-指浅屈肌-正中神经、正中动脉尺侧-指深屈肌-旋前方肌[10]。

余安胜[11]等采用计算机三维重构技术重构穴位组织立体结构，从“内关”穴任意5个切面的组织结构分析，发现“内关”穴区的横断面结构可以分为浅、中、深3层，浅层组织结构为前臂内、外侧皮神经，桡侧腕屈肌肌腱与掌长肌腱之间；
中层组织结构为拇长屈肌与指深屈肌的沟内，经过屈肌腱的第2、3肌腱部，正中神经干及正中动脉尺侧；
深层组织结构为指深屈肌腱正中，旋前方肌正中，前臂骨间膜。上述结论表明，“内关”穴各切面的组织厚度不一，故针刺深浅有不同，“内关”穴是多层次、多组织的立体空间结构，其各切面均可见到的组织结构为正中神经、浅深屈肌和旋前方肌。

夏冬冬等[12]解剖人体标本，观测进针“内关”穴时针体所经过的组织结构。结果显示，针刺“内关”穴区时，针体直刺3分(6.68 mm)、5分(12.37 mm)和1.4寸(30.87 mm)，可分别刺激浅、中、深部的结缔组织富集部的血管神经，从而产生针效。浅部位于皮肤与指浅屈肌间，为含有前臂内外侧皮神经及浅血管的结缔组织；
中部位于指浅、指深屈肌间，为含有正中神经及其掌支和动脉的结缔组织；
深部位于旋前方肌、骨间膜间，为含有骨间前神经和动脉的结缔组织；
“内关”穴传入神经的神经元胞体位于C8-T1脊神经节内，其中大细胞发出粗的有髓纤维，传导“内关”穴的躯体感觉；
中、小细胞发出薄髓或无髓纤维，传导“内关”穴血管网的内脏感觉。

王峰等[13]研究发现，家兔“内关”穴进针层次依次为皮肤-皮下组织-腕桡侧屈肌与指浅屈肌之间-指深屈肌以及桡、尺骨间膜掌侧面。

由上述可知，“内关”穴是多层次多组织立体空间结构，与含有神经、血管的结缔组织密切相关。

针感是指针刺穴位所产生的经气感应，包括患者机体出现的感觉与医生施术时手下的感觉。由于穴位具有层次性解剖的特征，故针刺时会有层次性针感现象。

陈德成[14]将人体针刺的结构层次分为4层，各层产生的针感不同。第一层为皮肤层，主要表现为痛感；
第二层为皮下浅筋膜层，主要表现为强烈的胀感，这种胀感可以沿着一定的方向传导；
第三层是深筋膜和肌肉层，针刺深筋膜主要表现为重感，针刺肌肉主要表现为酸楚感；
第四层为骨膜和骨层，主要表现为剧痛感。各层都分布着血管和神经，针刺血管主要表现为痛感，针刺神经主要表现为麻感，这种麻感沿着神经走行的方向传导。

早期形态学研究发现，“内关”穴针感点处分别有肌肉、肌梭，神经干、神经分支、神经束、游离神经末梢，包囊感受器，血管及血管壁上神经装置，提示这些结构可能都参与针感的形成[15]。针刺“内关”穴，特别是电针时，可能会兴奋“内关”穴区下的神经干与血管壁上的神经纤维，和/或“内关穴”区附近的感受器与游离神经末梢[16]。电针“内关”穴时，感传冲动由粗纤维(主要为Ⅱ类纤维)传入中枢，多为麻感；
手捻针针感冲动由细纤维(主要为Ⅲ类纤维)传入中枢，多为酸胀感，游离神经末梢和细纤维是“内关”穴感受并传导针感冲动的最主要结构[17]。

山东医学院解剖针麻组[18]发现，针刺“内关”穴时，人体针感主要为胀感与麻感，通过尸体解剖发现，“内关”穴的针感感受器位于旋前方肌密度较大的肌梭。

中国科学院上海生理研究所二室观察针刺人体“内关”穴时的针感，发现针刺皮肤时以刺痛为主，针刺“内关”穴深部时会出现胀、酸、重、麻、痛的感觉；
针刺入穴位深部后，行提插捻转这种较大的损伤性刺激手法，这种刺激由Ⅲ和Ⅳ类纤维传入引起针感，因此针感是一种深部痛[19]。还有学者发现，“内关”穴区深部的正中神经参与针感的形成，不同类型的纤维传导的针感不同，Ⅳ类纤维传导酸感，Ⅱ类纤维传导麻感，Ⅲ类纤维传导重胀感，推测手针容易兴奋Ⅲ、Ⅳ类纤维，以出现胀重感为主，电针容易兴奋Ⅱ类纤维，以出现麻感为主[20]。

实验证明，在急性心肌缺血猫模型上，电针“内关”穴产生的针感与正中神经Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类纤维有关，电针内关穴使Ⅰ、Ⅱ类纤维兴奋，可产生明确的疗效，兴奋Ⅲ类纤维疗效更为明显；
医师使用轻手法，就可激活Ⅱ类纤维，令患者出现触觉与压觉，表示已经开始产生疗效，医师重视针刺手法，令患者出现明显的“酸、麻、胀、重、痛”得气感，医师手下出现沉紧感，表示Ⅲ类纤维也被激活，治疗作用得到进一步加强[21]。

徐培[22]等在超声介入下观察毫针针刺“内关”穴各层解剖组织时得气强弱情况，结果显示毫针刺入第一层皮肤时有轻微刺痛感，刺入穴区第二层掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间时有轻微酸胀感，针体位于正中神经外膜边缘，当刺激正中神经时受试者有明显的触电感，且中指、无名指、小指麻木明显，稍向尺侧斜刺，正中神经无明显刺激，受试者触电感消失，针刺刺入第三层指浅屈肌和指深屈肌筋膜时有强烈酸胀麻重感，突破筋膜后得气感减弱，刺入第四层旋前方肌浅层表面时酸胀麻重感再次较前加重，而刺入旋前方肌深部后得气感减弱，在指浅屈肌与指深屈肌筋膜连接集中处、指深屈肌和旋前方肌筋膜连接集中处得气感觉强烈，肌肉层内部感觉减弱。故认为针刺得气与肌肉筋膜密切相关。

刘金兰[23]等认为，针刺家兔“内关”穴的作用机制与植物神经，特别是交感神经有关。

由上述可知，穴区内的组织结构是针感产生的生理基础，穴区不同层次内组织结构(感受器)类型不同，决定穴位针感的传入途径不同。“内关”穴的针感是穴区内肌膜、肌腱感受器，神经干、束，游离神经末梢，被囊感受器，血管及其壁上神经分支，结缔组织纤维细胞共同作用所产生的，主要与神经系统有关。

由于穴位具有层次性解剖和层次性针感的特征，必然导致穴位的层次性适应病证存在差异。

在临床研究中，袁安等[24]认为，针刺不同的解剖结构引起不同的针感，产生不同的针效，选用“内关”穴的不同主治时，所需要产生的针感不同，“内关”穴直刺或稍微偏尺侧进针(避免刺中正中神经)则易产生局部酸胀的针感，常用于宁心安神。

唐勇[25]认为，治疗心绞痛时针体刺入2～3分，刺入“内关”的浅层，以出现朝手掌方向传导的轻微触电感为佳；
治疗胃疾及上肢病证时，针体刺入3～5分，刺入“内关”的中层，以得气时出现向下传导的针感为佳；
“内关”穴留针时，针体刺入5～8分，留针于“内关”穴区深层，以局部出现沉重感为佳。

唐勇等[26]研究发现，浅刺“内关”穴(0.5 cm)与深刺“内关”穴(2.0 cm)产生的针刺信号，均能传入高级神经中枢引起电位改变，深刺与浅刺对体感诱发电位的影响可能没有显著差异，但是在“内关”穴至臂丛的传导路径上可能存在差异，故推测针刺“内关”穴的信号可能并不仅由正中神经传入至中枢，或许还有其他传导路径。

张承舜等[27]在研究“内关”穴深浅刺对人体神经传导的影响时发现，浅刺“内关”穴(0.5 cm)对运动轴突的兴奋程度不如深刺“内关”穴(2.0 cm)，但是浅刺“内关”穴与“深刺”内关穴在潜伏期与感觉神经传导速度上效果相当，提示这可能是深刺治疗颈腰椎疾病疗效更好的原因。

在动物研究中，任杰[28]等选用“内关”穴治疗房颤，对比浅刺“内关”穴与深刺“内关”穴治疗房颤疗效是否存在差异，结果显示，深层针刺预处理“内关”穴，针刺至正中神经能够有效缩短房颤大鼠的房颤持续时间，且效果强于浅层针刺预处理。

林怡[29]等选用“内关”穴治疗快速性室性心律失常，对比浅刺“内关”穴与深刺“内关”穴疗效是否存在差异，结果显示，“内关”穴浅刺和深刺均可治疗快速性心律失常，提示“内关”穴的浅层组织与深层组织可能均参与针刺信息的传导。

吴俊贤等[30]运用BOLDfMRI脑功能成像方法，观察同时针刺“外关”穴与“内关”穴的浅部(皮部浅刺)和常规针刺，对不同脑区的激活作用。结果显示，两穴配伍，浅刺与常规刺均能激活大脑皮层，但对脑功能区的激活存在差异，浅刺相对集中激活左侧额叶、枕叶，常规针刺相对集中激活左侧颞叶，其激活右侧顶叶的强度高于浅刺。范郁山等[31]同时浅刺“内关”穴、“水沟”穴，两穴均进行皮部浅刺和常规针刺，对比浅刺与常规针刺对脑梗大鼠脑组织缺血半暗带Caspase-3蛋白表达的影响是否存在差异。结果显示，浅刺抑制Caspase-3表达的作用优于常规针刺，浅刺能充分展示机体浅部组织的经络特异性。

由上述可知，内关穴浅刺适用于治疗心系疾病与脑组织缺血半暗带神经细胞的保护，中层刺或深层刺适用于治疗心系、胃系及上肢病症，能激活更多的脑区功能，更能兴奋运动轴突。

《素问·刺要论篇》言：“病有浮沉，刺有浅深，各至其理，无过其道。”强调了针刺深浅的重要性。程莘农院士[32]在古人“三才”“五体”的理论基础上提出“程氏三才进针法”，进针时分浅层(皮肤)、中层(肌肉)和深层(筋骨)3个层次，先针1～2分深，针体穿过皮肤为天才，再刺5～6分深，针刺至肌肉为人才，三刺3～4分深，针刺至筋肉为地才，此理论明确了针对穴位不同层次的刺法。穴位具有层次性解剖、层次性针感、层次性适应病症的特征，因此在术的配合上也应具有层次性。

5.1 “内关”穴的刺皮法

袁志明[33]采用浅针(浅推)“内关”穴治疗66例心悸患者，有效率80.30%。其浅针手法操作为，医者先在患者内关穴上爪切“十”字，将针放在“十”字甲痕上，轻按针顶，用指甲从下往上搔爬针柄，重复9次。根据病情轻重可加倍搔爬倍数，再行补泻法。

王述华等[34]配伍“内关”穴飞针浅刺法治疗小儿脑瘫，选用一寸毫针快速弹刺入皮肤浅刺，行飞法“三捻一放”。

在刺皮下法方面，采用内关穴埋针治疗慢性心肌缺血[35]，术后恶心呕吐[36，37]、失眠[38]等。

5.2 “内关”穴的刺肉法(合谷刺法)

汪金宇[39]观察配伍“内关”穴合谷刺法与“内关”穴常规针刺法结合局部制动治疗腕管综合征临床疗效的差异。常规针刺组快速刺入“内关”穴，得气后中强度刺激；
合谷刺法组快速刺入“内关”穴，进针得气后将针退至浅层，沿着经络的循行向上、向下斜刺，将针顺时针捻转，缠绕肌纤维至旋紧为止，采用滞刺法，使针感向指尖放射，行针结束后将针退至浅层。结果显示合谷刺组患者临床疗效优于常规针刺组。

吴希[40]等选择“内关”穴合谷刺治疗惊恐发作，直刺“内关”穴，进针深度约为25 mm，局部产生酸麻胀痛针感后将针尖提至皮下，分别向大陵及间使方向施行45°角斜刺20-30 mm，行平补平泻手法，直刺及斜刺均行捻转手法，产生向指端放射的触电感。19例患者痊愈1例，显效13例，有效4例，疗效显著。

5.3 “内关”穴的刺筋法(关刺法)

黄雅麟[41]观察“内关”穴关刺法与“内关”穴普通针刺法对腕管综合征临床疗效的差异，“内关”穴关刺法组选取0.30 mm×40 mm或0.30 mm×25 mm毫针，针刺深度约5分(17 mm)，直刺进针，针下得气后再将针退至浅层进行左右斜刺，得气后退至浅层直刺留针。而普通针刺组“内关”穴直刺进针0.5～1寸，以局部酸胀感为度，前臂放射针感为佳。结果显示关刺组临床疗效优于普通针刺组。

5.4 “内关”穴的巨刺法、缪刺法

5.4.1 巨刺法 林逢春[42]选用“内关”穴巨刺法为主治疗膝关节内侧副韧带损伤，选取与患侧下肢相对应的对侧上肢内关穴，取1寸或1.5寸毫针直刺进针，进针约20-30 mm，以医师手下有沉紧感，患者感觉局部酸麻胀重为得气，操作过程中避免针刺正中神经，针刺结束后活动膝关节。

5.4.2 缪刺法 临床研究选用缪刺“内关”穴治疗胸壁扭搓伤与急性胸部扭伤痛，总有效率为91.7%和94.7%。仰卫军[43]取患者对侧内关穴，两侧全部损伤则取双侧“内关”穴，直刺0.6-0.8寸，得气后行大幅度提插捻转手法行针5min，以针感传导至胸壁为佳，一边行针一边让患者活动患侧上肢，做扩胸运动，同时深呼吸并用力咳嗽；
盛生宽[44]选用2寸毫针一边进针一边让患者深呼吸，进针后带针做扩胸等运动，行强刺激手法，针尖斜上刺约1寸，以针感迅速传导至上臂或者胸肋为佳。

5.5 “内关”穴的三刺法(“烧山火”“透天凉”刺法)

刘恒[45]采用针刺“内关”穴治疗复杂性区域疼痛综合征，选取0.25 mm×25 mm一次性针灸针，“内关”穴取透天凉之法，直刺进针后快速进入深层(20 mm)得气，行捻转泻法6次，再慢提至中层(12 mm)得气，行捻转泻法6次，后慢提至浅层(4 mm)得气，行捻转泻法6次，重复2次后，浅层留针。

乔宏双[46]在治疗梅核气、喘证、情志病等“气”病时，针刺内关穴行“烧山火”和“透天凉”针法时，针刺深度由浅至深，分为天、人、地三部，“烧山火”缓进速出，以“按”为主，按照天、人、地缓缓三进，进针至地部后即为“按”，然后快速出针至天部为1次行针，行针5～10次后，留针10 min左右，重复此手法3次，最后一次行针后起针；
“透天凉”缓出速进，以“提”为主，进针至地部，按照地、人、天缓缓三退，退针至天部，即为“提”，随后快速进针至地部，为1次行针，余同“烧山火”法。

5.6 “内关”穴透穴刺法

临床多采用“内关”穴透“外关”穴法治疗失眠[47]、肩周炎[48]、急性腰踝扭伤[49，50]、类风湿关节炎[51]等。“内关透外关”针体经过正中神经与骨间前后神经，正中动静脉与骨间前动静脉，桡侧腕屈与掌长肌腱，指浅深屈肌，旋前方肌及前臂骨间膜，拇长、指、示指、小指伸肌[52]。施术时患者掌心向上，取用40 mm或50 mm毫针，采用深刺透穴手法，进针角度与前臂横切面大约呈4度夹角，针体沿着桡侧腕屈肌腱内缘刺向“外关”穴，针尖止于“外关”穴皮下，产生向手掌远端放射的触电感[53]。

由上述可见，通过针刺深度、提插幅度与速度、捻转角度与速度以及针尖方向等刺激方式与刺激量的组合，可以在一定程度上控制针感的性质与传导方向、强弱，不同的刺激强度激活不同类别与数目的神经纤维，发出的神经冲动以不同的速度与形式传至中枢，最终作用于相应的效应器官，产生不同的针刺效应。

现代研究从组织学和解剖学的角度证明了穴位是一个立体的多层次结构，具有层次性解剖与层次性针感的特征，这必然导致穴位各层次的适应病证存在差异，故针刺施术也应具有层次性。腧穴的层次解剖影响针刺的刺激量，同时针刺的刺激量也影响腧穴的主治与针刺效应[54]。

研究显示，低频、低强度方法刺激内关穴区的正中神经可以抑制由下丘脑引起的期前收缩，若电刺激过强或刺激桡浅、腓浅、前臂外侧皮神经则无此作用[55]。由上述可见，影响针刺效应的因素众多，这些因素包括针刺的组织结构、刺激量(针刺的频率、幅度、角度、力度、时间等)，上述因素相互影响、相互作用，共同影响最终的针刺效应。若能准确兴奋不同纤维，给予合适的刺激量，则针效完全可被预期和定向[56]。

根据全国高等教育“十二五”国家级规划教材《经络腧穴学》中“内关”穴的记载，其主治疾病有心痛、心悸、胸闷、胸痛、胃痛、呕吐、呃逆、中风、失眠、癫狂痫、郁证、眩晕、偏头痛、热病、肘臂挛痛。“内关”穴主心、胸、胃、神志病及手厥阴心包经循行处的病症。对于上述病证来说，必然存在着一个相对最佳的针刺优化方案，医者需根据病证特点确定针刺层次，施以最佳针刺刺激量，实现最大的针刺效应。

然纵观前人研究所取得的成果，发现研究者对于“内关”穴不同层次的适应性病证领域研究较少，且大多数研究选用单因素分析法，人为地割离因素间的联系与统一，其研究结论和适用范围必然有明显的局限性。故笔者认为可以选用正交实验设计，研究多因素、多水平问题，如穴位、针刺层次、针刺刺激量、疾病与针刺效应规律的关系，这样就可以获取单因素分析法的研究结论，解决诸如最佳留针时间、最佳针刺层次等关键问题[57]。

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