中老年脑微出血灶发生危险因素分析
时间：2023-03-23 09:35:05 来源：千叶帆 本文已影响人
张海沙，罗 琳，原小军，陈 强
(1.内蒙古科技大学包头医学院,内蒙古 包头 014040；
2.内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院医学影像科)
脑微出血灶(cerebral microbleeds,CMBs)是由于发生病理改变的血管中渗出的血液所导致的颅内含铁血黄素沉积，是一种亚临床终末期的表现。CMBs的发病率随着年龄的增长而增加，具有难预防且并发症多的特点，严重影响老年人群身心健康。由于CMBs病灶较小、发生部位散乱并且发生数目较多，临床确诊CMBs多依赖于MRI磁敏感加权成像序列(susceptibility weighted imaging,SWI)[1]。SWI序列检出CMBs的敏感度极高，其原理是通过血液中能引起磁敏感性增加的物质使CMBs病灶与周边组织产生明显相位差，进而可以显示CMBs[2]。CMBs的发病机制非常复杂，健康人、高血压患者、糖尿病患者等均会出现CMBs[3-4]。有研究表明[5]CMBs虽然病情较隐匿且病程进展缓慢，但是会诱发脑血管相关疾病，因此了解CMBs的发病危险因素具有非常重要的临床意义。本研究以包头医学院第一附属医院收治的共计1 616例临床患者为研究对象，以SWI序列诊断CMBs，并结合患者的临床资料判断CMBs发生的危险因素。
1.1对象 回顾我院2019年1月-2021年6月行常规头颅MRI检查及SWI序列检查的患者为研究对象，共收集CMBs阳性患者682例，CMBs阴性者共计934例。使用Empower Stats软件，将年龄相差5岁以内、性别相同的CMBs阳性和阴性患者按照1:1比例进行匹配，最终将CMBs阳性和阴性患者各668例分别纳入病例组和对照组。本研究获本院医学伦理委员会批准(伦理批号：20210009)。
纳入标准：(1)年龄50～89岁；
(2)临床资料齐全；
(3)MRI图像质量良好。排除标准：(1)合并颅脑疾病或既往行颅脑手术者(血管畸形、颅脑外伤、颅内肿瘤等)；
(2)合并精神性疾病或智能低下；
(3)凝血功能异常或有出血倾向。
1.2方法
1.2.1MRI检查方法 选用飞利浦Achieva 3.0T磁共振，对患者头颅行MRI检查，检查序列包括：T1加权像(T1 weighted imaging,T1WI)、T2WI、T2 磁共振成像液体衰减反转恢复序列(fluid attenuated inversion recovery,FLAIR)，并行头颅弥散加权(diffusion weighted imaging,DWI)序列和SWI序列检查，扫描参数见表1。
表1 MRI图像采集参数
1.2.2图像处理 由2名具有丰富诊断经验的医师(工作10年以上)独立对图像进行阅片，诊断并记录CMBs、脑白质稀疏(leukoaraiosis,LA)和腔隙性脑梗死(lacunar cerebral infarction,LI)病变的位置、大小及数目。如对同一图像诊断结果不一致，2名医师共同协商判定诊断结果。
1.3诊断及分级标准
1.3.1CMBs诊断及分级标准 参考中国脑小血管病诊治专家共识2021[6]将CMBs诊断方法定为：SWI序列图像上表现为小的、圆形或类圆形，直径约为2-5 mm，与周围组织分界清楚的低信号影。按照检出CMBs个数，将CMBs阳性患者进一步分为：轻度1-4个，中度5-9个，重度≥10个。
1.3.2基础疾病诊断标准 按照《2021年成人高血压药物治疗指南》将收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg定义为高血压。收缩压140～159 mmHg或舒张压90～99 mmHg，为1级高血压；
收缩压160～179 mmHg或舒张压100～109 mmHg，为2级高血压；
收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110 mmHg，为3级高血压。满足以下4项中的1项者可诊断为脂质代谢异常：①总胆固醇(total cholesterol,TC)≥6.22 mmol/L，高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)≤1.04 mmol/L，低密度脂蛋白(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)≥4.14 mmol/L，甘油三脂(triglyceride,TG)≥2.26 mmol/L。空腹血糖≥7.0 mmol/L为糖尿病。
1.3.3LA和LI的分级标准 根据Fazekas量表对LA进行评分，脑室旁高信号评分：无病变为0分；
铅笔样或帽状病变为1分；
病变边缘呈光滑的晕圈为2分；
病变不规则且可延伸至深部白质区为3分。深部白质信号评分：无病变为0分；
点状病变呈1分；
病变融合为2分；
病变大面积融合为3分。计算两部分得分之和，根据Zhou等[7]的报道将0分定为0级，1分定为1级，2～3分定为2级，4～6分定为3级。根据张艳平[8]的报道按照个数进行LI分级：无为0级；
1～2个病灶为1级；
3～4个病灶为2级；
4个以上病灶为3级。
1.3.4日常生活能力量表(ADL) 日常生活能力量表(activity of daily living scale,ADL)包括大便、小便、用厕、进食、穿衣、上下楼梯，各项有0、5、10分三种评分标准；
修饰、洗澡，各项有0分和5分评分标准；
转移、活动，各项有0、5、10、15分四种评分标准；
对每项进行评分并加和，分值为0～100分，<40分认为日常生活能力重度受损，40～60分为中度受损，>60分为轻度受损，100分为正常。
2.1CMBs阳性组与CMBs阴性组一般情况比较 1 616例研究对象中，男性798例，女性818例，男女比例为0.98∶1，在所有纳入研究的患者中，CMBs阳性患者平均年龄(67.16±9.41)岁，显著高于CMBs阴性患者的(63.75±9.03)岁，T=-7.36，P<0.05。CMBs阳性组男性比例为55.4 %(378/682)，显著高于CMBs阴性组男性比例(45.0 %，420/934，P<0.05)。见表2。
表2 CMBs阳性组与CMBs阴性组一般情况的比较
2.2病例组与对照组CMBs发病危险因素的比较
2.2.1病例组与对照组血压情况比较 病例组高血压分级与对照组比较差异有统计学意义(Z=-4.54，P<0.05)；
病例组收缩压、舒张压及平均动脉压均显著高于对照组(P<0.05)，但两组脉压差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。
2.2.2病例组与对照组临床资料比较 病例组与对照组LA级别、LI级别、ADL值的差异均具有统计意义(P<0.05)。此外血脂代谢指标TC、LDL-C在两组间差异显著(P<0.05)，但两组血脂代谢异常、糖尿病等指标的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 病例组与对照组临床资料的比较
2.2.3CMBs危险因素的多因素Logistic回归分析 Logistic回归分析显示，高血压、年龄与CMBs的发生有显著性相关(P<0.05)，但血糖值、TC、LDL-C等差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。
表4 CMBs危险因素的多因素Logistic回归分析结果
2.3轻度、中度及重度CMBs患者危险因素的比较
2.3.1轻度、中度及重度CMBs患者高血压情况比较 轻度、中度及重度CMBs患者高血压级别、收缩压、舒张压、平均动脉压均差异显著(P<0.05)，而三者脉压的差异不具有统计意义(P>0.05)，见表5。
2.3.2轻度、中度及重度CMBs患者临床资料比较 轻度、中度及重度CMBs病例中LA级别及LI级别在三者之间差异具有统计学意义(P<0.05)，而三者中糖尿病、脂质代谢异常、血糖值及ADL值等的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。
表5 轻度、中度及重度CMBs临床资料的比较
2.4CMBs严重程度的相关因素分析 经过对患者收缩压、舒张压、平均动脉压、ADL值、LA级别及LI级别与阳性患者CMBs数目的相关关系分析，结果显示上述各变量与CMBs数目均存在线性相关关系，ADL值与CMBs数目之间存在负相关关系，其余变量与CMBs数目之间存在正相关关系，见表6。
表6 CMBs严重程度的相关因素分析结果
1994年Scharf[9]提出CMBs是无症状、陈旧性的脑小血管病变。近期的一些研究[3-4]表明，CMBs的危险因素复杂多样，如高血压、高脂血症、糖尿病等大血管疾病，或者颅内LA、LI疾病、不良嗜好等都有可能增加CMBs发生的风险。大量研究表明[5]，CMBs的患者出现痴呆及脑卒中病变等神经系统疾病的风险极高，因此，研究CMBs对患者日后生活质量的提高尤为重要。
随着中国人口老龄化的加重，越来越多的学者发现年龄是CMBs发生的危险因素之一。Rouanet等[10]研究发现，CMBs在正常人群中随着年龄的增长其发生率也逐渐升高。本研究显示，CMBs阳性组平均年龄显著高于对照组，且Logistic回归分析显示年龄是CMBs发生的危险因素。
长期高血压会引起颅内小动脉及毛细血管玻璃样变性，破坏血管壁的结构，使管壁变薄，张力变弱，当血压波动较大时，将会导致血管破裂或者血液泄漏，从而形成CMBs[11]。CMBs的发生不仅提示微血管已受损，而且多发的病灶可预示受累微血管的易出血倾向。Lyu等[12]的研究显示CMBs的级别与高血压等级呈正相关。与大多研究报道的研究结果相一致[13-15]，本研究显示：CMBs患者的收缩压、舒张压及平均动脉压均值均显著高于对照组(P<0.05)，Logistic回归分析显示高血压是CMBs发生的危险因素。以上研究结果说明高血压以及患者的收缩压、舒张压及平均动脉压与CMBs的发生关系密切，持续的血压升高可能引起CMBs的患病率升高。通过Pearson相关分析发现收缩压、舒张压及平均动脉压与CMBs的数目均成正相关关系。以上结果说明患者的收缩压、舒张压及平均动脉压是影响CMBs的严重程度的相关危险因素。因此，在临床实际工作中控制血压对于防止CMBs的发生至关重要。
随着现今生活质量的提高，糖尿病和血脂代谢紊乱在老年患者中患病率逐年增高。CMBs是糖尿病的一种脑小血管病变的表现形式，糖尿病患者所出现的糖代谢紊乱能够使血管内β -淀粉样蛋白沉积从而导致颅内微血管损伤[16]。李鹏翔等[17]的研究显示血脂代谢紊乱与CMBs密切相关，血脂代谢指标的异常可以作为CMBs的候选危险因子。该研究同时指出由于脂质可以释放多种炎性因子，促进动脉粥样硬化，会加重血管损伤，增加CMBs发生的风险。因此，从理论上来说，糖尿病和血脂异常都应该是CMBs发生相关危险因素。然而，Lee等[18]的研究显示糖尿病与CMBs的发生无相关性，甚至是一个保护因素。本研究结果显示，CMBs患者中糖尿病的患病率显著低于对照组，而且糖尿病与CMBs的发生并无相关性。虽然本研究和近期发表的一项研究[19]都显示CMBs患者TC均值显著低于对照组，然而本研究多因素logistic回归显示TC、TG、LDL-C、HDL-C并不是CMBs发生的相关危险因素。因此，就本研究和目前的相关研究报道来看，尚无法证实糖尿病和血脂异常与CMBs发生的相关关系。
LA及LI是老年人的常见病、多发病，而且LA及LI常与CMBs相伴发，这可能是因为他们之间存在着相似的发病机制，或者在发病过程中存在相互的促进作用。有研究显示[20]LA由于脑部长期供血供氧不足，可以导致血管周围间隙增宽，使周围血流缓慢，从而促进CMBs的发生。本研究显示，CMBs阳性者的LA和LI级别较高，而且随着CMBs数量的增多，LA和LI级别亦随之增高，两者之间存在正相关关系，这些结果都说明，CMBs的发生与LA及LI的关系紧密，LA及LI的发生可以作为CMBs发生的相关危险因素。
近年来CMBs与认知障碍的关系得到了越来越多人的关注，有学者表示CMBs可能会造成其所在位置神经束的损伤，从而导致特定部位的认知损伤。ADL量表可反应患者的日常生活能力水平，被广泛用于筛查是否存在认知障碍。本文研究结果显示：CMBs的数量与ADL值呈负相关，表明患者CMBs数量越多，ADL值则越低，其日常生活的依赖性越大，认知能力越差。
综上所述，高血压、年龄是目前明确的CMBs发生的危险因素；
而且CMBs发生与LA和LI的程度紧密关联。此外本研究显示，患者CMBs的数量与其ADL值呈显著负相关关系，CMBs的存在及其数量严重影响了患者的认知情况。然而，目前CMBs的发病机制尚不明确，虽然大多研究证明了高血压与CMBs发生的相关关系，但其机制尚不十分清楚，这些可能都是未来进一步研究的方向。
