养心健脾汤联合醒脑调神法针刺治疗卒中后中重度抑郁的临床研究
时间：2023-03-23 11:30:04 来源：千叶帆 本文已影响人
孙明亮 刘瑾 刘汕 周硕
卒中后抑郁的发病机制尚未完全明确，可能与遗传、基因、神经内分泌紊乱、脑卒中病变部位及病程、社会心理等因素有关[1]。目前现代医学治疗卒中后抑郁以抗抑郁药物为主，短期内可减轻抑郁症状，但长期使用易产生不同程度的药物毒副作用，停药易反复发作，还可引起药物依赖性[2]。中医认为脑卒中后抑郁的发病与心、肝、脾、肾关系密切，其形成是由于气血亏虚、肝肾不足、气虚血瘀、肝气郁结等横逆犯脾，导致脾失健运，气血化生无力；
心主血、藏神，脾主运化，脾虚则气血化生不足，心神失养，心不藏神，气血运行失常，神失安宁，患者多思虑过度，脾失健运，神不安舍[3]。针刺在郁证的治疗具有丰富临床经验，许多患者在针药结合治疗中获益[4]。为提高卒中后抑郁的临床疗效，本文拟对卒中后抑郁患者在常规治疗基础上，运用养心健脾汤联合醒脑调神法针刺治疗，以期获得理想的疗效。现将结果总结如下。
1.1 对象
将沭阳县中医院在2019年6月至2021年12月收治的80例卒中后抑郁患者，按照随机数字表法分为2组，每组40例。研究组中脱落2例，剩余38例中女性24例，男性14例，年龄46～80岁，平均(60.38±5.10)岁，脑卒中病程1～5个月，平均(3.02±0.74)月，抑郁病程1～4个月，平均(2.08±0.63)个月，病情中度21例、重度17例。对照组中脱落3例，剩余37例中女性22例，男性15例，年龄45～78岁，平均(60.10±5.34)岁，脑卒中病程1～5个月，平均(3.14±0.78)月，抑郁病程1～4个月，平均(2.12±0.67)个月，病情中度23例、重度14例。两组的资料无明显差异(P>0.05)，具有可比性。本文所有措施经沭阳县中医院伦理委员会批准(批准文号：MY20190401)。
1.2 纳入标准
(1)满足《卒中后抑郁临床实践的专家共识》中脑卒中抑郁的诊断标准[5]，病情程度为中重度；
(2)满足《中药新药临床研究指导原则》中郁证心脾两虚证的标准[6]，包括忧郁不畅、胸胁胀满、精神不振、善太息、面色萎黄、食少纳呆、不思饮食，舌淡苔白，脉沉细；
(3)生命体征平稳；
(4)患者自愿签署知情同意书。
1.3 排除标准
(1)原发性抑郁、焦虑、狂躁、精神分裂症或其他精神病变；
(2)服药、酗酒、吸毒、其他躯体病变、重大事件引起的精神障碍；
(3)其他脑卒中严重并发症；
(4)对本文药物过敏；
(5)皮肤破损，不宜进行针刺者；
(6)近30天内进行抗抑郁、激素、抗焦虑、催眠、镇静等相关药物治疗；
(7)机体中心、肺、肾、肝等严重功能不全。
1.4 脱落标准
(1)没有按医嘱治疗；
(2)各种原因退出或失访；
(3)发生其他并发症或不良反应需要改变治疗方案。
1.5 治疗方法
对照组：进行常规治疗，按照脑卒中诊治指南进行常规治疗，口服曲舍林片(辉瑞制药有限公司，50 mg/片，生产批号：20190406，20200306，20210516)，每日1次，每次口服1片，连续治疗6周。
研究组：在对照组基础上，运用养心健脾汤联合醒脑调神法针刺治疗。养心健脾汤方组成：人参6 g、黄芪30 g、郁金15 g、合欢皮30 g、当归10 g、远志20 g、枳壳10 g、陈皮20 g、白术15 g、牡蛎30 g、龙骨30 g、大枣15 g、炙甘草10 g，每日1次，由药剂科统一煎制，每剂共制成药液300 mL，平均分装2袋，患者于早晚2次口服，连续治疗6周。同时给予醒脑调神法针刺治疗，选取人中、内关、三阴交、百会作为主穴，患者取仰卧位，进行常规皮肤消毒清洁，内关直刺0.6～1.0寸，三阴交斜刺1～1.5寸，人中斜刺0.3～0.5寸，极泉向后刺0.5～1.0寸，百会平刺0.5～0.8寸，印堂平刺0.3～0.5寸，均行提插补法，以酸胀感为度，得气后留针30分钟，隔日治疗1次，连续治疗6周。
1.6 观察指标
1.6.1 临床疗效比较 使用汉密尔顿抑郁量表(hamilton depression scale-24, HAMD-24)评估患者的抑郁程度[7]，包括自我认知、躯体、睡眠、焦虑、抑郁、自我认知的24项内容，分为：(1)显效，HAMD-24降低>75%；
(2)有效，50%
1.6.2 神经缺损程度比较 运用卒中量表(national institute of health stroke scale, NIHSS)评估患者的神经功能[8]，包括意识、凝视、视野、面瘫、上下肢运动、共济失调、感觉、语言、构音障碍等15项问题，分值为0～42分，神经缺损越低则分值越低。
1.6.3 生活自理能力比较 改良巴氏指数评定表(modified barthel index, MBI)对患者的生活自理能力进行评估[9]，包括大小便、吃饭、活动、如厕、修饰、洗澡、上下楼等共10个问题，总分值0～100分，分值越低则生活自理能力越低。
1.6.4 血清神经递质指标比较 在治疗前后，采集患者在空腹时的肘部4～6 mL的静脉血，经离心处理，保留上层清液，保存于-70℃恒温箱中待测，在酶标仪(优云谱YYP-SY96S型)上采用酶联免疫法测定血清中去甲肾上腺素(noradrenaline, NE)、脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophic factor, BDNF)、5-羟色胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT)的水平，试剂盒选自武汉艾迪抗生物公司生产。
1.6.5 脑血流灌注比较 在螺旋CT扫描工作站(飞利浦Brilliance型)运用正电子发射断层扫描对患者治疗前后的脑血流灌注情况进行评估，参数分为脑血流量(cerebral blood flow, CBF)、脑血容量(cerebral blood volume, CBV)、平均通过时间(mean transit time, MTT)的水平，全部检查均由同组5年以上影像检验经验的医师进行。
1.7 统计学处理
2.1 两组患者总有效率比较
治疗组总有效率94.74%，高于对照组78.38%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 两组患者的神经缺损程度、生活自理能力比较
两组治疗后NIHSS低于治疗前，MBI高于治疗前(P<0.05)；
研究组治疗后的NIHSS低于对照组、MBI高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组卒中后抑郁患者的NIHSS、MBI比较分)
2.3 两组患者神经递质比较
研究组治疗后的NE、BDNF、5-HT高于治疗前，且明显高于对照组，差异有显著性(P<0.05)。见表3。
表3 两组卒中后抑郁患者的NE、BDNF、5-HT比较
2.4 两组患者脑血流灌注比较
研究组治疗后的MTT低于治疗前，CBF、CBV高于治疗前(P<0.05)；
研究组的MTT低于对照组，CBF、CBV高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 两组卒中后抑郁患者的MTT、CBF、CBV比较
近年来，脑卒中的患病人群呈不断上升趋势，随着医疗技术水平的提高，脑卒中的病死率已得到明显降低，但卒中后抑郁、焦虑等并发症仍时常发生[10]。抑郁是脑卒中最常见的精神类并发症，发病率约为30%～80%，主要临床表现为情绪低落、烦躁、睡眠障碍，严重者可出现排便困难、谵妄等自主神经功能紊乱症状，给患者的生活、工作造成严重影响[11]。
中医认为，卒中后抑郁属于“中风”“郁证”“因病而郁”的病症范畴，与心、脾关系密切，其根本病因为心脾两虚，心气亏耗则心气不足，神无可藏，可引起精神活动异常；
脾为后天之本，脾气亏虚则加重心气不足，气血生化无力，内生痰湿，脉络阻滞，蒙蔽脑窍，导致清窍失养[12]。本文选取养心健脾汤治疗，选取人参、黄芪用作君药，人参能健脾养胃，补气养血；
选取郁金、合欢皮用作臣药，郁金能疏肝解郁、清心凉血，合欢皮能安神宁心、解郁；
选取龙骨、牡蛎、远志、当归、白术、枳壳、陈皮用作佐药，枳壳能理气行滞，远志能宁心安神，当归能活血通络、养肝补血，白术能健脾补气、利水燥湿，陈皮健脾理气、祛痰燥湿，龙骨能平肝潜阳、安神镇静、收敛固涩，牡蛎能软坚散结、重镇安神；
选取大枣、甘草用作使药，能补中益气、缓急止痛、调和诸药。全方合用，共同发挥养心健脾、补气养血、理气行滞、疏肝解郁、宁心安神的功效。
聂容荣等[13]对缺血性脑卒中后抑郁症患者运用加味补阳还五汤治疗的总有效率为65.7%。韩辉等[14]对20例脑卒中抑郁症患者采用加减血府逐瘀汤治疗，显著减轻了抑郁症状。洪杰斐等[15]运用郁星菖志汤可有效降低急性脑卒中后抑郁症患者的HAMD评分。本研究显示，研究组的总有效率为94.74%，明显高于对照组，且MBI也明显升高，NIHSS低于对照组。提示，养心健脾汤联合醒脑调神法针刺可显著提高卒中后抑郁的总有效率，改善患者的神经功能及日常生活能力。可能的原因为本文联合醒脑调神法针刺治疗，选取人中、内关、三阴交、百会作为主穴进行，内关穴能安神定志、养血宁心，人中能醒神调督、开窍启闭，百会能调神通脉、统摄诸阳、调节气血阴阳、开郁醒神，三阴交能健脾补气、补肾补脑、促使气血生化充足，发挥了协同作用。张晓彤[16]使用醒脑开窍法针刺可提高脑卒中后抑郁症的疗效，进一步提高脑血流状态和促进脑血肿吸收。申鹏飞等[17]通过醒脑开窍针法治疗卒中后抑郁症，显著提高临床疗效，改善神经递质的分泌。
卒中后抑郁的发生与神经递质分泌失衡关系密切，脑卒中发生后大量神经细胞受损，其中5-HT、NE等神经递质分泌受到抑制，易引起机体兴奋性降低，出现抑郁症状[18]。BDNF是神经细胞再生的重要营养因子，能促进受损神经重塑，改善神经功能缺损症状，促使海马区域神经元再生[19]。本文显示，研究组治疗后的NE、BDNF、5-HT高于对照组。结果提示，养心健脾汤联合醒脑调神法针刺可显著调节卒中后抑郁患者神经递质的分泌，促进神经元的修复和再生。本文还显示，研究组的MTT低于对照组，CBF、CBV高于对照组。结果表明，养心健脾汤联合醒脑调神法针刺可有效提高卒中后抑郁患者脑组织血流灌注程度，对促进神经功能修复具有积极意义。
综上所述，养心健脾汤联合醒脑调神法针刺有助于提高卒中后抑郁的疗效，有助于改善神经功能和生活自理能力，增加脑血流灌注水平，调节神经递质的分泌。
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