郝风玲教授杞菊六味汤治疗MSA-C型多系统萎缩1例
时间：2023-03-26 22:40:02 来源：千叶帆 本文已影响人
朱思宇 郝风玲
郝风玲教授，潍坊市中医院脑病三科主任，山东中医药大学硕士研究生导师，山东中医药学会脑病专业委员会委员，潍坊市中医药学会中风病专业委员会常务委员，从事神经系统疾病临床及研究30余年，擅长中西医结合治疗神经内科多种疾病，包括脑血管病、神经系统中枢及周围性感染、脱髓鞘病、帕金森病、重症肌无力及头痛、头晕等，具有丰富的临床经验。
郝风玲教授认为MSA-C型多系统萎缩根本病机为肝肾阴虚、肝阳上亢，现将郝风玲教授治疗MSA-C型多系统萎缩经验总结如下。
多系统萎缩(Multi system Atrophy，MSA)是一种散发性的神经系统变性疾病，主要在成年人中发作。此病主要症状是以尿频、尿失禁、体位性低血压等为主要表现的自主神经功能障碍，以动作迟缓、肢体震颤为主要表现的帕金森综合征，以构音障碍、眼球震颤为主要表现的小脑性共济失调的多种组合。此病分为2个亚型，即以帕金森综合征为主要表现的MSA-P 型和以小脑性共济失调为主要表现的MSA-C型。男性常最先出现的症状为勃起功能障碍，女性最初的症状常为尿频、尿失禁。
MSA的病因和发病机制目前尚不清楚，没有明确的家族遗传倾向。MSA在40岁以上人群中患病率为7.8/10万人，50岁以上人群中患病率为3/10万人[1]。此病病情进展较快，西医目前缺乏有效针对治疗手段，主要为对症治疗，如使用抗帕金森药物、控制血压药物、改善眩晕药物、改善排尿障碍药物等[2]。此外，Sonoda等[3]认为康复治疗能明显改善患者共济失调、认知轻度障碍和生活质量。
中医学中没有多系统萎缩的具体病名，此病临床症状较多，根据症状特点，大致归为“眩晕”“颤证”“痿病”“喑痱”等范畴。不同医家在此病的辨证论治方面不完全相同，但都在缓解MSA症状方面有较为明显的效果。
2.1 眩晕即看周围物体发黑发暗，甚至感觉自己的身体和外界的事物旋转。张景岳认为虚是眩晕的根本病因，《景岳全书·杂证谟》中云:“无虚不能作眩”。
2.2 颤证指肢体不受自我控制的活动。病因多为阴血不足、筋脉失养以致肝阳上亢、肝风内动。《证治准绳·杂病》中说:“此病壮年鲜有，老年尤多。夫老年阴血不足，少水不能制盛火”。
2.3 痿病指肢体痿软无力。《证治准绳·杂病》提到:“痿者，手足痿软而无力，百节缓纵而不收也”。明代朱丹溪认为此病病因为肾水不能胜心火，心火向上灼伤肺阴，导致阴精不能濡养全身，并主张用泻南补北法来治疗。
2.4 喑痱即舌体僵直板硬、难以说话，肢体不能正常活动，《类经·卷十四》中言:“俳，废也。内夺者，夺其精也……病本在肾，肾脉上夹舌本，下走足心，故是病”。指此病病因为肾虚而上不能布精于舌导致言语不利，下不能滋养筋骨而肢体活动欠灵。
综上，郝风玲教授认为MSA根本病机为肝肾阴虚、肝阳上亢。《素问·灵兰秘典论》中说到：“肾者，作强之官，伎巧出焉”。《中医大辞典》对“作强之官”的释义为“精神健旺，筋骨强劲，动作敏捷；
同时生育能力正常”。即肾为肢体强健、活动灵敏的基础。肾主藏精，肾精充足则能向上输送头面部以营养耳目，使耳聪目明，向下输布以营养躯干四肢，使骨骼强劲、动作有力。肾主骨生髓，《灵枢·经脉》说：“人始生，先生精，精成而脑髓生”，这句话提到肾与脑密切相关，髓在上汇集于颅内行成脑，即髓海。肾精充足则髓海充盈，脑的功能就能得到很好地发挥，表现在听、视、嗅、言语的功能正常。肾司二便，开窍于二阴，肾虚则二便失调。从五行关系上看，肾属水，肝属木，水能生木，表现为肾精充盈则肝阴协调，肝主藏血，肝阴调则肝血足，肝授血于肢体，则肢体营养与活动正常；
水能涵木，肾阴可以濡养肝阳，使肝阳不至于上亢，则头脑清醒。
此病发病年龄主要分布在50～60岁，平均年龄为54.2岁[4]。肾为先天之本，《素问·上古天真论》中亦提到：“女子五七阳明脉衰……男子五八肾气衰”，此病患者发病年龄偏大，则肾气渐衰，加之饮食、作息不调等原因导致肾气不足、肾精亏虚，肾精不能濡养耳目及肢体，就会出现肢体无力、行动迟缓等症状，男子多出现勃起功能障碍，女子多出现小便频、小便失禁等症状；
肾精亏虚，其一致阴血不足、血脉不充，阴精不能上达头目，患者会出现突然站立后头晕等症状，其二致不能生髓，则髓海不足，导致清窍失养，发为眩晕；
从五行关系方面看，肾精亏虚，不能正常濡养肝阳、不能制约阳气，阳气亢盛、肝风内动，阴血亏虚、筋脉失养，产生肢体震颤。肌肉、脑髓同时受累，则发为此病。
郝风玲教授认为此病方选杞菊六味汤，本方出自《医家四要》，将杞菊地黄丸改丸为汤。本方由六味地黄汤加枸杞子、菊花而成，为补阴清肝之方，能够同时滋补五脏之阴来达到补肾阴的作用。本方中熟地黄味甘，归肾经，有滋补肾阴、补精益髓的功效，重用为君药；
枸杞子入肝、肾二经，能补肝肾之阴以壮肾阴，有滋肾清肝的功效；
山萸肉味酸入肝，能补肝益肾、固涩收敛，故可养肝肾而涩精；
山药味甘、色白，入脾、肺、肾经，肺为肝之母，则通过补脾肺以养肾阴，以上3味共为臣药，四药同用，达到补肾阴的功效;同时配以白菊花清热平肝、泽泻下清膀胱之热、牡丹皮中清血分之热、茯苓上清气分之热，诸药合用，四补四泻，使本方滋阴而不留邪气。
患者，女，71岁。2021年2月21日以“四肢活动欠灵7年，伴头晕不适1 d”为主诉入院。患者7年前出现行走快速、不易控制、止步困难，当时未在意，5年前患者出现写字困难，并逐渐加重，4年前于外院诊治，考虑“多系统萎缩”，之后行走不稳逐渐加重，2018年至今先后于潍坊市中医院住院4次，主要症状为行走、持物不稳，言语欠清晰、流利，饮水呛咳、吞咽缓慢，伴有肢体震颤，以左侧明显，诊断为“多系统萎缩”，1 d前突然出现头晕昏沉不适感，伴视物旋转，无恶心、呕吐，无视物模糊及复视，无头痛，在家未行治疗，病情无好转，为寻求系统治疗来潍坊市中医院就诊，门诊询问病史及查体后以“多系统萎缩”收入院。入院症见：头晕昏沉不适，伴视物旋转，言语不利，双侧肢体力弱，饮水呛咳、吞咽缓慢，伴肢体震颤。患者睡眠一般，饮食欠佳，时有胃脘部不适，小便频，大便干结，3 d一次。舌暗淡，苔白，脉沉细。卧位血压：136/83 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，立位血压：101/75 mm Hg。神经专科查体：神志清，言语欠清晰、流利，高级智能检查正常，悬壅垂右偏，伸舌右偏，软腭上抬无力，双侧咽反射减弱，余颅神经(-)，双上肢远端肌力5级，近端肌力3级，双下肢肌力5级，右侧肢体肌张力正常，左侧肌张力高，呈齿轮样，腱反射(++)，双侧指鼻试验、轮替试验及跟膝胫试验欠灵活，左侧较右侧明显，闭目难立征不合作，双侧浅感觉正常，双侧双划征(+)，掌颌反射(+)，脑膜刺激征(-)。2018年时于潍坊市中医院行颅脑MRI结果示：符合多系统萎缩(橄榄桥脑小脑萎缩)MRI表现(图1)。患者肌电图回示：双侧脑干听觉传导通路阻滞(中枢段)；
双侧视觉传导径路阻滞；
脑干通络受损。结合症状、体征考虑MSA-C型，建议查基因SNCA了解有无异常，家属拒绝检查。中医诊断：眩晕病肝肾亏虚证；
西医诊断：多系统萎缩。
注：双侧小脑及脑干体积缩小 T2WI脑桥见“十字面包征” 小脑上脚增粗呈“磨牙征” 小脑延髓池 桥前池 环池及小脑脑沟增宽图1 患者颅脑MRI图
患者入院后给予改善循环、营养神经、促进脑代谢、抗血小板聚集、降脂稳定斑块等西医常规治疗，配合言语、肢体康复治疗，中药选方杞菊六味汤加减，处方：枸杞子12 g,菊花9 g,熟地黄24 g,酒萸肉12 g,牡丹皮9 g,山药12 g,茯苓9 g,泽泻9 g,天花粉15 g,全蝎10 g,蜈蚣2条，白芍20 g,龙骨30 g,牡蛎 30 g,怀牛膝15 g,大黄10 g,炙甘草6 g。5剂，400 ml水煎服，每日1剂，早晚2次分服。患者肝肾阴虚、肝阳上亢，基础方选用杞菊六味汤，方中加怀牛膝以助君药补肾强筋骨的功能，加天花粉以助清热之效，加全蝎、蜈蚣以息风止痉，加白芍佐助菊花平抑肝阳之功，患者睡眠欠佳，用生龙骨、生牡蛎重镇潜阳、镇静安神，患者大便困难，加大黄辅助排便，加炙甘草调和以上诸药。
2021年2月26日二诊：服上药后，患者头晕较前减轻，血压控制稳定，仍饮水呛咳、吞咽缓慢，言语、肢体症状较前无明显改变，纳可，睡眠较前好转，小便频的症状较前缓解，大便调，去大黄，继服5剂。
3月3日三诊：服上药后，头晕较前明显好转，血压控制持续稳定，饮水呛咳症状较前略减轻，肢体活动较前有力，肢体震颤较前减轻，二便调，继服5剂。
3月8日，上述症状明显好转，未再头晕，走路较前平稳，偶有饮水呛咳，准予出院，出院继服7剂，后续门诊治疗，随诊。
MSA临床症状多复杂，郝风玲教授认为其治疗应注重滋补肾阴、益髓健脑，并根据临床不同症状加减。西医目前无明显有效治疗方案，因此探索中医对MSA症状改善的疗法是有意义的。中医药治疗 MSA 的优势主要体现在改善体位性低血压、二便异常、性功能障碍及头晕、帕金森综合征、言语不利、共济失调等方面，对于延缓疾病的发展有较大帮助。目前中医各家仍在不断探索中医治疗的有效方法，孙敬青[5]总结王乐亭用“手足十二针”“老十针”“督脉十三针”等针法治疗MSA-C 型；
高振梅等[6]提出“营卫痿证模型”用以阐释MSA产生的机制；
王文刚等[7]介绍了李淑荣教授用张仲景四逆汤加减重用附片治疗少阴寒化型多系统萎缩1例；
陈星等[8]研究补肾填精法以改善MSA所致的体位性低血压症状，方选右归丸加减；
陈志刚教授提出以脑髓、脑神、脑气损伤为中心的MSA核心病机体系[9]；
刘佳然等[10]用醒脑开窍针法治疗肝肾虚阴型MSA-C。未来中西医结合治疗及针药并用将成为治疗MSA的首选方案，能减少患者病痛、改善患者生活质量，同时对其他神经系统变性病的治疗或许也会有一些提示。
