罗玉环教授治疗慢性心衰经验*
时间：2023-04-08 11:00:05 来源：千叶帆 本文已影响人
王玉娣，罗玉环，王 华
(1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；
2.安徽中医药大学附属六安市中医院，安徽 六安 237000)
慢性心衰指患者心脏发生功能性障碍，造成心肌重构，舒张功能和收缩功能异常，导致血流动力学障碍，是心脏血液输出量无法满足机体需求的一种进展性疾病[1]。相关研究表明，心衰的发病率为1%～2%，慢性心衰中70岁以上的患者占到了10%，在全球范围内，是最严重的心血管疾病之一[2]。据2019年中国心血管报告显示[3]，我国心血管相关疾病发生率仍然处于持续上升的阶段，心血管病患病人数推测可达3.3亿，其中心力衰竭占890万。2020年美国心脏协会(AHA)心脏病统计数据更新，2013～2016年间，20岁以上美国人的心衰患病率已增加到650万，到2030年，心衰的发病率预计将上升46%，影响超过800万人[4]。目前对于慢性心衰的西医治疗方案已相对成熟，但西药长期应用容易产生耐药性和毒副作用，同时，随着人们认识水平的提高，中医药被越来越多的人所接受，运用中医药治疗慢性心衰能有效改善患者临床症状，提高患者生活质量，降低心衰患者再住院率与死亡率，相关临床研究也显示中医药防治心力衰竭在有效性和安全性方面具有一定优势[5]。
导师罗玉环是国家级重点心血管专科学术带头人、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、第三批全国优秀中医临床人才、安徽省名中医、第四届江淮名医、硕士生导师，师从国医大师孙光荣教授和江西中医学院岐黄学院院长姚梅龄教授等多位名师，临证30余载，擅长运用中医药治疗内科常见病及各种疑难杂症，积累了丰富的临床经验，尤其在治疗慢性心衰方面有着独特的见解。笔者有幸跟随老师学习，受益颇多。
中医古籍中并没有“慢性心衰”病名的记载，但根据患者的临床表现，可归属于“心悸”、“喘证”、“水肿”、“心水”、“痰饮”等范畴，直至《中医内科疾病名称规范研究》中明确提出以“心衰”作为中医病名。
对于心衰的病因，导师罗玉环认为有一部分患者是由于先天禀赋不足，但大多数患者是后天失养，如外感风寒湿邪、饮食劳倦等伤及五脏，日久失治或治疗失当导致脏腑功能失调，从而发为心衰。其病机特点是虚实夹杂，本虚标实。本虚为脏腑功能虚衰，以心肾阳气式微为主，同时兼有脾肺气虚，而标实主要为水湿代谢失常，水饮内生，上凌心肺或泛溢肌肤。许多心衰日久的病人由于阳损及阴导致阴阳俱虚，或阳虚阳浮出现上热下寒，或阴盛格阳导致虚阳外越的厥脱危候，同时在水饮的基础上，有瘀血、痰浊内生而形成虚中有实、实中有虚、寒热夹杂等错综复杂的病机。
2.1 重视四诊，脉症合参 中医认为有诸内，必形于外。罗老师认为四诊水平的高低决定中医辨证准确与否，通过望、闻、问、切四诊可以掌握患者病证的第一手资料。心衰虚实夹杂，兼证多样，从而造成临床辨证论治困难，所以罗老师强调四诊要全面，正如《医门法律》言：“望闻问切，医之不可缺一”[6]。心衰患者望诊多见精神萎靡、少气懒言，面色紫绀、晦暗，口唇青紫，下肢水肿甚至腰以下皆肿。问诊要详细，参照十问歌的内容，同时对某些症状要更加详细了解，例如患者是否喘闷、有无活动后加重，是否伴随咳嗽、咳痰，痰颜色如何、有无泡沫，有无口干、是否喜热饮等。舌诊多见舌胖大，舌质淡、暗，苔白水滑，痰湿重者可见灰腻苔，郁而化热者可见黄腻苔，也有因痰饮、瘀血内阻，津气被遏，不能上濡舌苔而见燥苔，阳损及阴而阴亏者甚至可见光滑无苔等。心衰患者脉象多样，但以沉弱无力多见，一些阴寒内盛者可见脉沉滑有力，并且很多患者伴有促、结、代脉，也有些患者心衰日久，虚阳外越，出现脉浮大虚数，少数危重患者可见脉散大无根或微细欲绝，预后多不佳。舌诊、脉诊是中医特殊诊断方法，临床注重把舌脉与症候互为参照，有利于对疾病进行综合分析而得出正确诊断，从而进行针对性治疗。慢性心衰患者病程迁延日久，虚实错杂，要四诊合参，观其本象治之，不可犯虚虚实实之误。
2.2 病证结合，标本同治 本病总属本虚标实之证，治疗应标本兼顾，罗玉环老师认为慢性心衰主要病机为阳虚水饮上泛，对其治疗以温阳利水为大法。临床上多用四逆辈、苓桂剂，方剂大多选用四逆汤、茯苓四逆汤、真武汤、理中汤、苓桂术甘汤、五苓散等，对于四肢厥冷、脉微细欲绝等危重患者多合用当归四逆汤、吴茱萸生姜汤。同时根据患者症状，偏气虚者加以黄芪、仙鹤草；
水湿甚者用木通、淡竹叶通利小便，使水从小便出；
痰浊偏盛者加用半夏、竹茹、枳壳、草果；
兼有瘀血者配伍鸡血藤、茜草、泽兰叶、丹参等活血利水之品；
气阴两虚者加大黄芪、党参剂量，配伍大剂量熟地、山萸肉。对于一些心衰患者合并肺脏感染，咳嗽、咳泡沫样痰、气促、四肢浮肿可在温阳基础上合用小青龙汤；
肺心病患者反复呼吸困难，动则气喘加重，考虑肺脾气虚，大气下陷，多加用升陷汤，以补气升提为用；
风心病夹痰夹瘀者，加用温胆汤、活血化瘀之品；
心衰患者多合并有心律失常，加用桂枝加龙骨牡蛎汤；
心衰重症，气喘欲脱、虚汗淋漓、四肢厥冷，加以山萸肉、生龙骨、牡蛎、五味子等补肾收敛固脱；
虚阳上浮，患者两颧潮红、脉浮大虚数、渴不多饮或喜热饮，治以温阳潜降，以潜阳封髓丹加减。总之，对于慢性心衰的治疗要病证结合，针对错杂病机综合诊治，临床多有疗效。
3.1 病案1 患者，陈某某，女，72岁。2021年5月24日初诊：患者10年前出现胸闷气促，活动后加重，多次就诊于当地医院，诊断为“慢性心力衰竭、心脏瓣膜病、房颤”，予以抗凝、利尿等药物治疗，症状时有反复。此次10 d前患者胸闷气促症状加重，伴有双下肢水肿，遂来就诊。刻下症：胸闷气促，稍动即喘，夜间不能平卧，面色黧黑，口唇紫绀，双下肢凹陷性浮肿，小便短少，大便干，2～3天1行，畏寒甚，四肢不温，舌质暗，苔白厚中灰，脉沉细结代。处方：制附片10 g，肉桂10 g，干姜10 g，茯苓30 g，生白术20 g，生白芍10 g，黄芪30 g，泽泻15 g，川芎20 g，木通10 g，防己10 g，炒苍术15 g，泽兰叶15 g，当归20 g，15剂，浓煎100 mL，早晚分服。
二诊(2021年7月6日)：患者诉服上方后畏寒肢冷明显改善，现仍活动后胸闷气喘，少气懒言，疲劳乏力，面色、口唇紫暗，双下肢水肿较前减轻，二便变化不明显，舌质暗，苔白厚，脉沉细结代。处方：黄芪30 g，党参20 g，升麻3 g，柴胡3 g，桔梗5 g，肉桂10 g，干姜10 g，知母3 g，茯苓30 g，生白术20 g，生白芍10 g，泽泻15 g，川芎20 g，木通10 g，防己10 g，炒苍术15 g，泽兰叶15 g，当归20 g，补骨脂20 g，山萸肉30 g，代赭石(锻)10 g，鸡血藤30 g，15剂。
三诊(2021年 8月4日)：动则气喘减轻，下肢已不水肿，大便1～2天1行，头干后软，小便短少，口干，舌质暗，苔白，脉沉细结代。处方：上方加瞿麦20 g，天花粉10 g，20剂。
按：该患者心衰诊断明确，初诊畏寒肢冷，面色黧黑，口唇紫绀，下肢浮肿，小便短少，舌暗，苔白厚，脉沉细结代，实属阳气虚极，饮停血瘀之证，处方以真武汤、五苓散、四逆汤、防己黄芪汤合用化裁而来，真武汤、五苓散温阳利水、补气健脾，四逆汤温中散寒、回阳救逆，防己黄芪汤补气健脾、利水消肿。方中制附片温阳救逆，干姜助其温里散寒，肉桂通过补命门之火，用于命门火衰，长于入血分，能够温通经脉，促进血脉畅旺，同时可引火归元[8]，黄芪补气兼能扶阳，且强心作用极强，能够增加心输出量[9]，黄芪、肉桂配伍应用，可温通阳气，鼓舞气血生长，气行则血行，增强补益虚损之效的同时，又能化瘀通络。配伍茯苓、白术益气健脾利水，白术、白芍相合，既可燥湿健脾又可利水活血。泽泻利水渗湿，苍术燥湿健脾，川芎活血行气，泽兰叶活血利水消肿，当归补血活血，木通、防己利尿消肿，使水湿从小便出，多方合用符合《内经》治水之法中“洁净府，去菀陈莝”。同时该患者为心衰之重症，可见口唇紫绀、面色黧黑之血瘀证候。导师认为此种血瘀症状，是由于阳气虚，失去温煦功能，不能化气行水，水停则血瘀。故重在温阳益气，少佐活血之品。二诊患者阳虚症状明显改善，气虚明显，加用升陷汤加减。方中以黄芪为主药，因其既善补气，又善升气，原方中人参贵重，以党参代之，柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升，升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升，桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用以为向导也，知母甘寒清润，能制诸温药温性，配伍健脾、利水、补肾、温阳、活血之品，诸药合用益气温阳，化瘀利水。三诊大便1～2天1行，头干后软，小便短少，口干，仿仲景栝楼瞿麦丸加用瞿麦、天花粉化气行水润燥。
3.2 病案2 患者，任某某，男，51岁，2021年11月11日初诊：患者4年前出现活动后胸闷气喘不适，多次就诊于当地医院，诊断为“慢性心力衰竭、风湿性心脏瓣膜病、房颤、二尖瓣狭窄”，于2021年4月于上海中山医院行“二尖瓣和主动脉瓣机械瓣置换术”。此次1月前再次出现胸闷气喘，偶有胸部刺痛，持续几分钟可自行缓解，时有咳嗽，痰白清稀，畏寒，双下肢轻度浮肿，纳差，睡眠差，二便尚可，舌质暗红苔白有沫，脉沉结代。处方：茯苓30 g，桂枝10 g，生白术20 g，炙甘草10 g，泽泻15 g，姜竹茹15 g，枳壳10 g，瓜蒌皮20 g，姜半夏20 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，珍珠母30 g，丹参15 g，木通10 g，淡竹叶6 g，熟地30 g，7剂，浓煎100 mL，早晚分服。
二诊(2021年11月19日)：患者诉服上方后睡眠明显好转，胸闷气喘、咳嗽咳痰较前有改善，舌质暗苔白，脉沉结代。患者要求上方继服，15剂。
按：患者风心病换瓣术后、慢性心衰，出现胸闷气喘，伴有咳嗽咳痰，畏寒，下肢浮肿，睡眠差，偶有胸部刺痛，舌暗，为阳虚水饮上泛心肺，同时有痰浊瘀血内生，导师以苓桂术甘汤、温胆汤、泽泻汤加减，苓桂术甘汤温阳化饮、健脾祛湿，相关研究表明苓桂术甘汤能够改善心功能，延缓心肌细胞重塑，对慢性心衰的治疗有明显疗效[10]。温胆汤理气化痰，泽泻汤利水渗湿。方中茯苓健脾养心，利水渗湿，桂枝温阳化气，可温振心阳，又可温通血脉通畅血行，苓桂合用以收温阳利水之效，使饮邪下排，以折上逆之势。白术健脾燥湿，甘草补脾益气，可助苓桂调理中焦，促进脾运转功能，培土制水。桂枝甘草相配，辛甘化阳，正合仲景“病痰饮者，当以温药和之”之旨。患者换瓣术后，有瘀血阻滞，“一味丹参，功同四物”，佐以丹参活血化瘀，安神宁心，姜竹茹和中降逆，化痰除湿，枳壳、瓜蒌皮理气宽中，气行则水行，亦使补而不滞，半夏燥湿化痰，姜制取其降逆之效，加用龙骨、牡蛎、珍珠母不仅宁心安神，同时有纳气归肾，防止喘脱之效，木通、淡竹叶通利小便，使水邪从下排出，善补阳者，必阴中求阳，配伍熟地滋阴养血。
慢性心衰是多种疾病发展的终末期阶段，病程迁延日久，病机错综复杂，目前西医治疗有一定疗效，但患者再住院率及死亡率仍居高不下，并且长期服用西药容易出现不良反应和耐药性，患者生活质量低下。罗玉环导师结合中医经典和临床实践，运用中医药治疗慢性心衰，四诊并用，脉症合参，通过病证结合，标本同治，善用经方，尊古而不泥古，随证加减，有效改善患者症状，提高患者生活质量，减少患者再住院次数，延长生存期。
猜你喜欢心衰患者怎样和老年痴呆患者相处中老年保健(2022年6期)2022-11-25国外心衰患者二元关系的研究进展现代临床医学(2022年3期)2022-06-06睡眠质量与心衰风险密切相关中老年保健(2021年2期)2021-12-02慢性心衰用药 预防为主 规范治疗（上）中老年保健(2021年5期)2021-08-24甲减患者，您的药吃对了吗？中老年保健(2021年2期)2021-08-22讨论每天短时连续透析治疗慢性肾脏病合并心衰医学食疗与健康(2021年27期)2021-05-13认知行为治疗在酒精依赖患者戒断治疗中的应用中华养生保健(2020年9期)2021-01-18为了患者 永远前行中国卫生(2015年8期)2015-11-12医改如何切实降低患者负担中国卫生(2015年11期)2015-11-10难治性心衰的治疗进展西藏科技(2015年3期)2015-09-26 相关热词搜索：心衰，教授，治疗慢性，
