基于现代文献数据挖掘探析针刺治疗围绝经期失眠的选穴规律
时间：2023-04-20 21:55:03 来源：千叶帆 本文已影响人
尚 辉，黎彦红，冉立成，宋亚文，王亚军△
(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；
2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000)
女性在围绝经期可能会出现月经失调、性功能下降、恶心眩晕、潮热多汗、烦躁焦虑、神经衰弱以及失眠乏力等一系列神经精神症状，被统称为围绝经期综合征，其主要影响因素包括卵巢功能衰退、机体内分泌紊乱与社会角色转变等[1-2]。研究显示[3]围绝经期失眠症(Perimenopausal insomnia，PMI)发生率已超过潮热汗出，成为经典的围绝经期症状之一，国内发病率近60%，欧洲发病率高达52%～70%，其中10%～30%的患者较为严重[4]。围绝经期妇女发生失眠的概率较绝经前妇女发病的概率高2倍以上，其主要表现为入睡困难、多梦、睡后易醒及早醒[5]。长期失眠可能会增加心脑血管疾病、糖尿病与肥胖等疾病的风险，影响患者心理健康，诱发焦虑、抑郁等精神疾病，降低其工作能力及生活质量[6-7]。西医治疗围绝经期失眠以采用镇静安眠药和激素替代疗法，虽然对改善睡眠障碍有一定临床疗效，但不良反应较大、患者的药物依赖性较强和易出现耐药反应，导致失眠症反复[8]。研究表明相比西医疗法，针刺治疗PMI疗效显著，且远期疗效更为突出，副作用明显减少[9]。因此，本研究基于数据挖掘技术，对针刺治疗PMI的选穴规律及特点进行研究，以期为针刺治疗PMI的临床应用和实验研究提供思路，以供参考。
1.1 文献检索策略
计算机检索中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据知识服务平台(Wanfang)、维普中文期刊服务平台(VIP)、中国生物医学文献数据库(SinoMed)、PubMed与Web of Science收录的针刺治疗围绝经期失眠的现代临床研究文献。中文数据库采用主题词检索，用布尔逻辑运算符连接针/针刺/电针、围绝经期/更年期和失眠/不寐/睡眠障碍等进行检索。英文数据库采用Mesh词与自由词相结合，以acupuncture/electroacupuncture/abdominalacupuncture；
perimenopause/menopause/climacteric；
sleep Initiation and maintenance disorders/insomnia/Disorders of Initiating and Maintaining Sleep/Awakening，Early/Sleep Initiation Dysfunction/Sleeplessness为主要检索词进行检索。检索时限为建库至2021年10月。
1.2 纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准 ①研究对象明确为围绝经期失眠患者的临床研究；
②治疗方法为针刺或针刺联合其他措施；
③具体针刺处方明确；
④若治疗方法均为针刺，则取疗效更为确切者；
⑤临床疗效显著。
1.2.2 排除标准 ①动物实验、文献综述和临证经验等非临床研究文献；
②具体针刺处方不明确或单穴处方的文献；
③运用穴位注射、揿针等非传统针灸疗法的文献；
④患者样本量<20例的文献；
⑤重复研究的文献仅取1篇。
1.3 文献筛选
文献检索策略制定后，2名研究者分别进行文献检索，经核对文献数量无误，分别阅读题目、摘要进行文献初筛，然后依纳入、排除标准阅读剩余文献逐一进行核对。如意见不统一时，交由第3名研究者复核后纳入或排除。经3人确认文献筛选无误，2人分别提取文献的针刺处方、特定穴类别及腧穴归经等信息，完成后交叉核对。
1.4 建立数据库与信息规范
将NoteExpress3.2软件中相关文献标题、作者和发表日期等题录信息导出到Microsoft Excel2010，逐一建立针刺处方数据库(按照一证一处方原则处理文献中辨证取穴)，腧穴的名称及归经依照《腧穴名称与定位》(GB/T12346-2006)[10]进行规范。
1.5 统计学处理
①针刺处方中的腧穴使用频次、腧穴分布、腧穴归类和特定穴类别采用SPSS statistics 26.0软件进行频次、频率及类别分析;②基于Apriori算法运用SPSS modelor 18.0分析软件，对针刺处方数据库中的选用频率≥12%的腧穴进行关联规则分析，设定最低支持度30，最低置信度为90，计算出针刺治疗围绝经期失眠常用腧穴的穴位组合;③使用SPSS statistics 26.0统计软件，选择聚类方法为组间连接，测量区间为平方欧式距离，对纳入文献中选用频率≥12%的腧穴进行聚类分析;④运用SPSS modelor 18.0软件的Web复杂网络，对针刺处方数据库中有效针刺处方199条，涉及的78个腧穴进行关联规则分析，设置最大连接数为100，弱连接上限为10，强链接上限为35，连接大小显示强/正常/弱类别，得出关联关系整体图，并筛选出强链接中节点数>50的选穴作为核心选穴处方。
2.1 文献筛选过程与结果
通过检索各数据库共纳入523篇中英文相关文献，经NoteExpress3.2软件查重后剩余文献306篇，后经2名研究者阅读题名、摘要删除非临床研究文献(动物实验、文献综述、经验拾萃与临证医案等)109篇，最后依据纳入、排除标准分别通过阅读全文完成最终筛选，最终纳入文献139篇(中文文献133篇，英文文献6篇)。按照一证一处方原则在其中20篇文献共提取80条处方，合并其余处方共纳入199条针刺处方。
2.2 腧穴及归经、分布频次分析
2.2.1 腧穴使用频次 199条针刺处方涉及腧穴78个，使用频次共计1 567次。使用频次前5位的腧穴分别是神门、百会、三阴交、四神聪与太冲，其中神门使用134次，属频次最高。应用频次前20位(选用频率≥12%)的腧穴见表1。
表1 针刺治疗围绝经期失眠选用频率≥12%的腧穴
2.2.2 腧穴归经分析 治疗围绝经期失眠的选穴归经，除6个经外奇穴外共涉及12条经脉(无手太阳小肠经、手少阳三焦经)，其中膀胱经(279次，17.80%)、督脉(230次，14.68%)与经外奇穴(174次，11.01%)位列使用频次前3位。见表2。
表2 针刺治疗围绝经期失眠的选穴归经
2.2.3 腧穴分布部位分析 依照头面颈项部、上肢、胸腹部、背部与下肢5个类别将分析78个选用腧穴的分布部位，选用腧穴主要分布在下肢(507次，32.35%)、头面颈项部(404次，25.78%)和背部(263次，16.78%)。见表3。
表3 针刺治疗围绝经期失眠的腧穴分布
2.2.4 特定穴分析 78个选用腧穴中有58个特定穴，共使用1550次，其中以交会穴(375次，23.93%)、原穴(301次，19.21%)、五输穴(215次，13.72%)、背俞穴(212次，13.53%)与八脉交会穴(151次，9.76%)使用频次居多。见表4。
表4 针刺治疗围绝经期失眠的特定穴分布
2.3 关联规则分析
基于SPSS modelor 18.0软件的Apriori算法，设定最低支持度为30、最低置信度为90对针刺处方数据库中的选用频率≥12%的腧穴进行关联规则分析，得出针刺治疗围绝经期失眠16条常用选穴组合。其中百会+三阴交→神门的支持度40.704%，为第1位，表明此组穴位同时出现在纳入的199条针刺处方的频率为40.704%；
另根据置信度(%)排序得出≥90%的选穴组合为申脉→照海(95.238%)、关元+神门→三阴交(93.333%)与肾俞+神门→三阴交(90.909%)等6条。以肾俞+神门→三阴交(90.909%)为例，表明若针刺治疗围绝经期失眠选取肾俞+神门，则同时针刺三阴交的概率是90.909%。见表5、图1。
表5 针刺治疗围绝经期失眠常用腧穴关联规则分析
注：线条越粗则关联性越强。图1 针刺治疗围绝经期失眠常用选穴关联规则图
2.4 聚类分析
运用SPSS statistics 26统计软件对针刺处方数据库中选用频率≥12%的腧穴进行聚类分析，得冰柱图、树状图。其中冰柱图取群集数为10，可得有效聚类5个，分别为申脉-照海、中脘-印堂、足三里-合谷-神庭-气海-关元、肝俞-心俞-肾俞及三阴交-神门。树状图以18为标度可得出6组选穴：①百会、神门及三阴交；
②四神聪；
③太溪；
④申脉、照海；
⑤印堂、中脘、内关及安眠；
⑥肾俞、肝俞、心俞、关元及气海等。见图2～3。
图2 针刺治疗围绝经期失眠常用选穴聚类分析冰柱图
图3 针刺治疗围绝经期失眠常用选穴聚类分析树状图
2.5 核心处方网络分析
199条有效针刺处方，涉及的78个腧穴构成的关联关系整体图中，筛选出强链接中节点数>50的选穴。强链接中排名前三的选穴为“神门-三阴交”“神门-百会”“百会-三阴交”。见表6。以“神门-三阴交链接：99”为例，199条针刺处方中同时取用神门、三阴交的处方为99条。根据强链接中节点数>50的选穴所输出的核心处方网络图，核心选穴为神门、百会、三阴交、四神聪、太冲、内关、安眠与关元。见图4。
围绝经期失眠症，又称为“围绝经期睡眠障碍”“更年期失眠”等，属“不寐”“围绝经期后诸症”范畴，中医学认为其发病核心和“肾脏-天癸-冲任-胞宫-生殖轴”功能异常密切相关[11]。而失眠作为围绝经期常见症状，其病因呈现多样化，主要有肾精亏虚，天癸枯竭；
肝失疏泄，情志不畅；
脾胃不和，卧不得眠[12]。而针刺对于围绝经期失眠疗效确切，通过调节睡眠相关反射弧功能；
提高促睡眠、觉醒相关血清因子含量等多种途径可明显改善患者的睡眠功能与生活质量，且不易发生不良反应[13-15]。穴位配伍准确、精当，才能更好地发挥针刺治疗围绝经期失眠的治疗作用，现今针刺治疗围绝经期失眠选穴繁杂，缺乏较为统一的针灸处方。故本研究基于数据挖掘技术，对于针刺治疗PMI的选穴规律进行总结及分析，以期进一步提高治疗PMI的疗效，为临床治疗提供参考思路。
表6 针刺治疗围绝经期失眠强关联选穴
图4 针刺治疗围绝经期失眠核心处方网络图
3.1 选穴规律分析
本研究在腧穴选取方面，神门使用134次，属频次最高，使用频次前5位的腧穴尚有百会、三阴交、四神聪与太冲。神门是心经原穴，《灵枢·九针十二原》曰：“五脏有疾，当取之十二原”，针刺原穴通达三焦原气，调节脏腑经络功能，可与心俞相配以相互协同宁心安神，又可与关元共行安神益肾之效。三阴交为肝、脾和肾经的交会穴，可疏肝健脾、滋养肾阴。针刺三阴交、神门和内关通过Glu/GABA-Gln通路提高失眠大鼠下丘脑5-HT、GABA水平，并降低Glu水平以调节兴奋/抑制平衡，优化睡眠结构[16]。电针三阴交，同时配合神门穴可调整失眠大鼠下丘脑室旁核能量代谢，通过减弱下丘脑室旁核AMPK表达、升高Ac-Co A和Na+-K+-ATPase含量，改善失眠及失眠后疲劳症状[17]。电针百会穴可提高失眠大鼠血清中IL-1等促睡眠因子含量、下调CORT促觉醒因子含量[15]。四神聪前后两穴位于督脉上，左右两穴紧邻膀胱经，与脑联系较紧密，其周围分布有丰富的血管和神经，可显著改善脑功能，故针刺该穴可醒脑开窍、改善脑功能。太冲是肝经原穴，《淮南·诠言》云：“神行相得，聪明得用，谋虑乃成，是以太冲之象。”说明太冲穴对增强脑功能活动、提高认知能力有良好作用[18]。针刺太冲，可疏肝解郁、条达肝气，清泻肝火而安神，以缓解围绝经期妇女因情志不畅而产生的烦躁不安、失眠障碍等症状。研究表明[19-20]针刺太冲穴可以增加5-HT含量、双向调节椎基底动脉血流速度，从而改善脑部供血，改善睡眠质量。诸穴配伍同时体现了腧穴的近治、远治作用，可有效调畅气机、滋阴潜阳和安神定志，共起“昼精而夜暝”之效。
3.2 选穴归经、部位分析
经络归属分析中可见，穴位选用频次按高低依次为足太阳膀胱经、督脉与经外奇穴。位于脊柱两侧的膀胱经在《十一脉灸经》中被称为“巨阳脉”，脏腑之气皆汇聚于此，阳气旺盛，可通过背俞穴治疗脏腑之疾患。针刺背俞穴可以达到调节脏腑气血功能失常、改善机体状态的效果。督脉为“阳脉之海”，《难经·二十八难》提出:“督脉者，起于下极之俞……入属于脑”，与膀胱经并行在头部入脑，与脑相连，统帅全身阳气，既可激发阳气，又可泻其有余、养心安神[21]。经外奇穴能够调整经气的异常变化，治疗某些特定病症疗效突出，如四缝治小儿疳积、百劳治瘰疬等。本研究中安眠穴能沟通阴跷阳跷脉经气运行，是治疗失眠的经验效穴。选穴分布主要在下肢、头面颈项部与背部。针刺下肢的腧穴来治疗疾病是根据《黄帝内经》“内病外治，上病下取”的治疗原则提出的，针刺下肢穴位(三阴交、申脉与照海等穴)治疗失眠正是这一原则的具体应用。背部腧穴可引动阴阳跷脉的经气，使眼睑的开合随人体阴阳变化而动，使得“阴气盛则瞑目”[22]。失眠的治疗选用头面颈项部腧穴，运用了“腧穴所在，主治所及”的治疗特点。经选穴归经、部位分析发现，针灸治疗围绝经期失眠的选穴体现了循经取穴、邻近取穴与相配取穴等取穴原则，局部取穴配合远道取穴的思想。
3.3 特定穴选用分析
特定穴中交会穴、原穴、五输穴和背俞穴的使用频次较多。围绝经期女性正值“七七之年”，营卫不和，阴阳失调，又肾水不充，不能上济于心，心火亢盛而致失眠[23]。交会穴有多条经脉交会通过，而选用交会穴优点如下：通过减少用针数量，可减轻患者的恐针、畏痛情绪；
以单穴贯通多条经脉，促使其协同增效；
可使经气向多条经脉传导, 提高临床治愈效果；
可调节经络之间的平衡，推行经气，疏通经络。腕、踝关节处的十二经原穴是四肢部原气驻留的部位，可祛邪和扶正补虚。针刺原穴可通达三焦原气，调整脏腑经络功能，从而“培补正气，抵御病邪”。《黄帝内经》曰：“病在五脏固居者取以锋针于井荥分腧”，而在围绝经期失眠的治疗中，可根据主病特点、病因病机和五行生克等选用相应的五输穴，以降心火、壮肾水和阴阳和，则心神安，失眠乃愈[24-25]。
3.4 腧穴配伍、核心处方分析
采用关联规则、聚类分析构建针刺治疗围绝经期失眠选穴间的关系，并将16条常用选穴组合、冰柱图5个有效聚类(群集数为10)、树状图6组选穴(以18为标度)进行对照、整合，最终得出针刺治疗PMI的核心选穴组合为神门+百会+三阴交、照海+申脉、印堂+中脘+内关+安眠及肝俞+心俞+肾俞。核心选穴组合中百会与三阴交、神门相配，其中百会属督脉，以沟通脑肾、安神定志，多治疗情志病[26]；
三阴交为足三阴经的交会穴，以补益肝肾、调和营血；
足三阴经气血调节有度，心神得安，研究发现针刺三阴交可减少患者觉醒次数及入睡后清醒时间，延长总睡眠时间，提高睡眠效率[27]；
心经原穴神门以缓解烦躁情绪、改善失眠症状。照海、申脉属八脉交会穴，补照海、泻申脉可达到纠正阴阳跷脉的失衡和调畅人体的阴阳气机的目的。印堂、中脘、内关和安眠组穴中，中脘、印堂分别属任、督两脉，通过调和阴阳、调整脏腑功能和主调元神辅调心神，使机体达到“阴平阳秘，精神乃治”的效果；
《灵枢·邪客》曰:“故诸邪之在于心者, 皆在于心之包络。”可见心包可“代心受邪”，而失眠多与心有关，故常取神门、内关等穴治疗失眠[28]。安眠穴安神入眠，为治疗失眠的经验之穴，现代研究认为，针刺安眠穴可以刺激大脑皮层，抑制脑异常放电[29]。背俞穴针刺效应的神经生理学基础是脊神经，能够通过影响内分泌系统，良性调节自主神经功能。肝俞、心俞与肾俞均属背俞穴，可扶正祛邪、通调脏腑，偏于治疗脏腑慢性虚弱性疾病，可作为肝郁脾虚、脾肾阳虚、心胆气虚及心脾两虚等证型的相应选穴。综上所述，核心选穴组合是多个针对围绝经期失眠具有特殊治疗作用的腧穴组合，结合核心处方网络图，得出围绝经期失眠针刺治疗的核心选穴为神门、百会、三阴交、四神聪、太冲、内关、安眠与关元。
本研究仍存在不足：①大部分临床研究的相关疗效评定采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表、改良Kupperman index评分等评分量表，主观性较强，应采用相应的客观性指标进行评价，准确度及精密度较强，进行临床随访的文献数量较少；
②对相关文献的针刺处方及疗效的相关性未进行评价；
③对文献质量未进行评价，文献质量不一对相关结果的客观性、准确性产生影响。
综上，基于数据挖掘技术本研究对针刺治疗PMI的选穴进行总结及分析，发现针刺治疗围绝经期失眠选穴以膀胱经、督脉及经外奇穴为主，主要分布在下肢、头面颈项部与背部；
重用特定穴包括交会穴、原穴与五输穴等。对选穴频次、关联分析、聚类分析进行总结和整合，发现选穴体现的宁心安神、通调跷脉、调任通督、平衡脏腑等治则与本病心神不养、阴阳失衡和脏腑失调等病机相对应，初步得出其选穴规律、特点及核心选穴处方，以期为针刺治疗围绝经失眠的临床应用提供针对性更强的穴位处方。
