持续被动运动对膝关节镜手术患者康复效果影响的Meta分析
时间：2023-04-21 17:45:05 来源：千叶帆 本文已影响人
佘晓芸 吴桂丽 陈喜缄 陈喜贵 姚玫贤
膝关节镜手术是腔镜直视下进行膝关节疾病治疗的微创手术，随着关节镜技术的成熟及适应证的扩大，膝关节镜手术的应用范围越来越广，目前已成为膝关节病变进行修复和重建的重要手段。膝关节镜手术弥补了传统手术的不足，具有滑膜炎反应轻、手术创伤小、手术时间短等微创优点[1]，其术后临床效果不仅依赖手术水平，更依赖有效早期康复训练。持续被动运动（CPM）是一种用机械或电子装置带动或维持部分肢体的运动，常用于双下肢手术或长期制动后恢复关节、肌肉和肌腱的正常活动范围[2]。CPM机目前已广泛应用于临床，但国内外学者对膝关节镜手术患者术后使用CPM机进行康复的必要性仍存在争议，有大量的文献报道了CPM机的使用对膝关节镜手术患者膝关节活动度、膝关节功能、疼痛的影响情况。本研究对国内外发表的有关膝关节镜术后是否使用CPM机的随机对照研究进行Meta分析，明确CPM机的使用对膝关节镜手术患者膝关节活动度、膝关节功能等的影响，评价膝关节镜术后患者加用CPM机进行康复锻炼的效果。
1.1 文献检索策略
本研究采用检索词与自由词相结合的方式。使用中文检索词“持续被动运动”“CPM机”“膝关节镜手术”“膝关节”“关节镜”“随机对照试验”检索中文数据库中国知网、中国生物医学文献数据库（CBM）、维普、万方，使用英文检索词“Laparoscopic surgery”“Knee arthroscopic surgery”“Knee arthroscope operation”“Continuous passive motion”“CPM”“Constant passive movement”“RCT”“Randomized Controlled Tria”“Random control test”检索英文数据库 PubMed、Embase、Cochrane Library临床对照试验注册中心、Wed of science，检索时间为建库至2022年1月，检索语种为中文和英文。
1.2 文献的纳入与排除标准
1.2.1 文献纳入标准 ①研究类型。国内外已发表的分析CPM机锻炼对膝关节镜手术患者术后康复效果的临床随机对照试验，语种为中文或英文。②研究对象。通过膝关节镜进行手术的膝关节疾病患者。③干预措施。试验组使用CPM机进行术后膝关节康复锻炼，其措施分为单纯使用CPM机锻炼及CPM机锻炼加常规主动锻炼两种方案，但不包括除常规主动锻炼外，CPM机锻炼与其他康复治疗相结合；
对照组使用常规主动锻炼。④结局指标。主要指标为膝关节活动度，次要指标为膝关节功能评分、疼痛评分。
1.2.2 文献排除标准 ①非RCT的文献。②数据不完整的文献。③重复发表的文献。④临床研究方案设计不合理的文献（如对照组方案设计不合理、未对干预的有效性进行评价等）。
1.3 文献的质量评价
1.3.1 文献筛选及资料提取 由2名系统学过循证护理的研究员根据检索策略对所有随机对照试验的题目和摘要进行审查和评价，根据文献纳入标准进行讨论，达成共识后，最终确定剔除还是纳入该文献。如有分歧，则与第3位成员进行讨论确定。提取纳入文献的基本资料，包括作者姓名、样本量、试验组及对照组措施、基线是否一致、测量的时间、结局指标等。对涉及多组研究的RCT，则提取相应的试验组与对照组。
1.3.2 文献偏倚风险评估 由2名研究员独立完成，根据Cochrane协助网对RCT的评价工具对所纳入的文献进行以下几个方面的质量评价，包括：①随机的分配方法。②分配方案的隐藏。③研究对象及干预者采用的盲法。④结果测量者的盲法。⑤结局指标的完整。⑥选择报告的结果。⑦其他偏倚来源等。上述每个条目分为“低偏倚风险”“高风险偏倚”“不清楚”3个评价等级。若研究满足这7个标准，则提示发生偏倚的可能性小，质量等级为A；
若部分满足这7个标准，则发生偏倚的可能性较大，质量等级为B；
若完全不满足这7个标准，质量等级为C，表示发生偏倚可能性大。评价完成后由2人交叉评价结果，若有分歧，则与第3位成员进行讨论，最后综合决定该文献是否纳入或排除。
1.4 数据分析方法
应用RevMan 5.3统计学软件对数据进行统计分析，文献的异质性评价使用I2检验，若P＞0.10，I2≤50%说明研究间的异质性较小，使用固定效应模型进行分析；
若P≤0.10，I2＞50%说明研究间存在较大的异质性，采用随机效应模型进行分析，必要时只对结果进行描述性分析，放弃Meta分析。膝关节活动度、膝关节功能评分及疼痛评分均属于计量资料，采用加权均数差（WMD）或标准化平均差（SMD）为效应尺度，其结果的采用点估计值及95%的可信区间（CI）进行分析。结果的稳定性及是否存在发表偏倚本研究使用敏感性分析或漏斗图进行探讨。
2.1 文献检索结果
根据检索策略及资料收集方法初检出相关文献952篇，其中中文文献526篇，英文文献426篇，应用NoteExpress进行查重后剔除文献207篇，剩余745篇；
阅读题目和摘要后删除与主题不符以及无法获得全文的文献691篇，得到54篇；
阅读全文后，根据纳入及排除标准、文献的质量，剔除不符合的文献，最终纳入12篇RCT，结果见图1。纳入文献的一般资料见表1。
图1 文献筛选流程
表1 纳入文献的基本特征
2.2 纳入文献的偏倚风险评价
本研究纳入12篇RCT（中文9篇，英文3篇），样本量共830例，其中试验组437例，对照组393例。对多组研究，设常规主动锻炼为对照组，其余为试验组），见表1，分析探讨了CPM锻炼对采用膝关节镜进行微创手术患者（包括前交叉韧带损伤、半月板损伤、骨性关节炎等）康复效果的影响。根据Cochrane文献质量评价标准，两名研究生对12篇RCT进行质量评价，结果为：仅1篇文献[3]介绍了随机分组的方法；
有3篇[4-6]文献对测量者实施了盲法；
12篇文献均有完整的结局数据；
仅1篇[7]文献存在选择性报告的情况。12篇文献均为B级，质量中等，所有研究基线均一致，近5年发表的文献有2篇。见图2。
图2 纳入文献的风险偏倚评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 CPM对膝关节镜术后患者早期（＜6周）活动度的影响 本研究所纳入的文献中，9篇文献对患者术后早期膝关节活动度的影响进行了分析，试验组措施分为两种，即单纯用CPM机锻炼及CPM机锻炼加常规锻炼，其中有文献结合对照组将研究对象分为3组进行研究，因此，根据试验组措施的不同，本研究对早期膝关节的活动度进行亚组的分析，见图3。有3篇文献[3,10-11]分析了单纯用CPM机锻炼对术后早期膝关节活动度的影响，各研究间存在的异质性较大（I2=90%，P=0.000），因此采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，单纯用CPM机锻炼与常规主动锻炼相比，对术后早期膝关节活动度影响的差异没有统计学意义[ WMD=-7.05，95%CI（-17.65～3.55），P=0.190]。敏感性分析：分别剔除各项研究后再合并效应量，在剔除尹悦民[3]的研究后，研究间的异质性有所降低（I2=31%，P=0.230），采用加权均数差随机效应模型进行Meta分析，结果显示，单纯用CPM机锻炼与常规主动锻炼对术后早期膝关节活动度的影响差异有统计学意义[ WMD=-13.49，95%CI(-17.27～-9.70），P=0.000]，说明不采用CPM机的常规主动锻炼对术后早期膝关节的活动度有明显的积极作用。有6篇文献[7-8,11-12]分析了常规主动锻炼加CPM机锻炼对术后早期膝关节活动度的影响，各研究间存在异质性（I2=98%，P=0.000），用加权均数差随机效应模型进行Meta分析，结果显示，常规主动锻炼加CPM机锻炼与单纯常规主动锻炼相比，对术后早期膝关节活动度影响的差异没有统计学意义[WMD=10.72， 95%CI（-0.87～22.31）,P=0.070]。敏感性分析：在分别剔除各项研究后再合并效应量，结果仍无统计学意义，因此尚不能认为常规主动锻炼加CPM锻炼可以提升术后早期膝关节活动度。
图3 两组术后早期膝关节活动度比较
2.3.2 CPM对膝关节镜术后患者中期（6周～6个月）、晚期（≥6个月）膝关节活动度的影响 有2篇[5,7]文献分析了用CPM机锻炼加常规主动锻炼对术后中期膝关节活动度的影响，各研究间不存在异质性（I2=0%，P=0.430），采用加权均数差固定效应模型进行Meta分析，结果显示，常规主动锻炼加CPM机锻炼与单纯常规主动锻炼相比较，其影响的差异具有统计学意义[ WMD=13.66，95%CI(10.45～16.88），P=0.000]，说明常规主动锻炼加CPM机锻炼可以提升术后中期膝关节活动度。仅有1篇[14]文献分析常规主动锻炼加CPM机锻炼对术后晚期膝关节活动度的影响，其结果认为常规主动锻炼加CPM机锻炼对提升患者术后晚期膝关节活动度没有积极作用。
2.3.3 CPM对膝关节镜术后患者膝关节功能的影响2篇文献[6,9]报告了用常规主动锻炼加CPM机锻炼对早期膝关节功能的影响，见图4，各研究间存在明显异质性（I2=98%，P=0.000），因为评估量表不同，采用标化均值随机效应模型进行Meta分析，结果说明，常规主动锻炼加CPM机锻炼与单纯常规主动锻炼相比较，其影响的差异无统计学意义[WMD=0.87，95%CI(-3.31～5.05），P=0.680]，即尚不能认为常规主动锻炼加CPM机锻炼可以提升术后早期膝关节功能。4篇文献[5-6,8,14]探讨了用常规主动锻炼加CPM机锻炼对中期膝关节功能的影响，见图5，各研究间存在异质性（I2=98%，P=0.000），采用标化均值随机效应模型进行Meta分析，结果显示，常规主动锻炼加CPM机锻炼与单纯常规主动锻炼相比较，其影响的差异无统计学意义[ WMD=0.35，95%CI（-3.16～2.04），P=0.750]，敏感性分析：在分别剔除各项研究后再合并效应量，结果仍无统计学意义，因此尚不能认为常规主动锻炼加CPM机锻炼可以提升患者术后中期膝关节功能。
图4 两组术后早期膝关节功能比较
图5 两组术后中期膝关节功能比较
2.3.4 CPM对膝关节镜术后患者疼痛的影响 2篇[4,13]文献分析了常规主动锻炼加CPM机锻炼对患者膝关节镜术后前3 d疼痛的影响，根据术后天数的不同进行亚组分析，见图6。2篇文献术后3 d均不存在异质性（I2=0%，P=0.880）、（I2=0%，P=0.480）、（I2=0%，P=0.570），采用加权均数差固定效应模型进行Meta分析，结果显示：常规主动锻炼加CPM机锻炼与单纯常规主动锻炼相比较，其影响的差异具有统计学意义[ WMD=-0.68，95%CI（-0.89～-0.46），P=0.000]、[ WMD=-0.61，95%CI（-0.74～-0.49）,P=0.000]、[ WMD=-0.52，95%CI（-0.73～-0.30）,P=0.000]，说明常规主动锻炼加CPM机锻炼可以改善患者术后3 d膝关节的疼痛。
图6 两组术后3 d膝关节疼痛比较
3.1 常规主动锻炼比单纯CPM锻炼更能改善膝关节镜手术患者早期的膝关节活动度
研究结果表明，常规主动锻炼比单纯CPM机锻炼对改善膝关节镜手术患者术后早期膝关节活动度更有积极作用。CPM机虽可满足患者卧床期间下肢的伸直、屈曲等被动运动，但易使患者产生依赖性而缺乏主动锻炼的意识，导致患者膝关节虽然达到一定的活动度，但肌力并没有得到主动锻炼[15]，致使膝关节的实际活动度远没有达到CPM锻炼时所能达到的度数[16]。患者使用CPM机锻炼易使患肢由于机械的牵拉导致切口渗血，产生患肢肿胀，严重影响患者膝关节活动度的恢复。Drez等[17]的研究说明，ACL重建术后早期，骨-髌腱-骨移植物在术后2～6周内最弱，当使用CPM装置对患者进行早期康复时，在小腿支撑情况下的CPM使胫骨前移可能对移植物产生不利的张力，使移植物拉伸或断裂。主动的膝关节屈伸锻炼简便易行，方法多样，以不增加患者疼痛为原则，避免了CPM机只能“躺着练”的弊端，更有利于患者膝关节活动度的恢复。患者主动的膝关节活动度是膝关节功能判断的重要指标，术后应鼓励患者尽早进行主动屈伸膝关节训练，若患者早期能通过自主锻炼获得较好的膝关节活动度，为中、晚期活动度的恢复打下良好的基础，不仅避免了早期移植物的拉伸断裂风险，而且大大减少了患者对CPM机的依赖性，利于居家康复锻炼。
3.2 加用CPM机锻炼无法提升膝关节镜手术患者膝关节功能的改善
本研究结果显示，膝关节镜手术后，加用CPM机锻炼对改善膝关节功能效果不明显。此结果与D"Amore等[18]的研究结果相一致。随着加速康复医学（ERAS）的普及，膝关节镜手术患者也提倡术后早期活动，而CPM机“躺着练”的弊端无疑增加了患者的卧床时间，虽然没有明显的术后并发症发生，但也使得患者的身体情况恢复缓慢，并与早期康复的理念相违背。由于患者对CPM机容易产生依赖，患者的股四头肌、腓肠肌等缺乏主动收缩[19]，“肌泵”作用的减弱导致膝关节术后水肿消退减慢，不利于膝关节功能的恢复。康复的最终目的是最大限度地恢复患者膝关节自主活动的功能，患者主动锻炼时不受体位的限制，其训练方式可多种多样，如坐位屈膝训练、滑墙屈膝训练等，患者可根据自身的疼痛和舒适度，选择适合自己的锻炼方式，更有利于提高患者的依从性和膝关节功能的恢复。
3.3 CPM机锻炼能改善膝关节镜手术患者术后疼痛
本研究结果显示，CPM机锻炼有利于改善膝关节手术后的疼痛。此结果与相关研究[20-22]一致。CPM机锻炼对关节的活动具有限制性，其温和、持续的活动方式不易引起肌肉的疲劳，可避免由于手法被动过度用力引起膝关节的疼痛及损伤。CPM机锻炼下的被动活动加速关节软骨、韧带及周围组织的愈合和再生，促进关节软骨滑液的渗透，刺激软骨细胞再生，同时阻断痛觉冲动传入中枢，缓解损伤及疼痛[23]。虽然CPM机锻炼对改善患者的术后疼痛有利，但是随着多模式镇痛的开展，无痛病房的建立使冷疗技术、麻醉技术及各种药物镇痛技术的联合应用日渐成熟，患者即使不使用CPM机也能在无痛或轻度疼痛的范围下进行有效地自主锻炼，极大提高了患者进行康复锻炼的积极性。
常规主动锻炼加CPM机锻炼可以改善膝关节镜手术患者术后中期的膝关节活动度及术后的疼痛，但并无足够的证据表明加用CPM机锻炼可以改善患者术后早期及晚期的膝关节活动度、膝关节功能。因此，在临床工作中，不建议将CPM机作为膝关节镜手术患者术后常规的锻炼方法。本研究纳入文献的语言仅为中英文，具有一定的局限性；
所纳入文献的膝关节镜手术患者的疾病种类较多，病种的不同可能影响结局指标；
本次纳入的文献质量均为B级，且各研究之间存在异质性，对本次研究的结果需谨慎对待；
以上纳入的文献均为小样本的随机对照实验，在方法学上有许多不足之处，对本次研究的结果存在一定影响，未来仍需更多大样本、多中心、高质量的文献对研究结果予以论证。
