孙波教授治疗慢性肾衰竭“分清泄浊”思想初探
时间：2023-04-24 13:30:05 来源：千叶帆 本文已影响人
骆 敏，郭银雪
（1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550001；
2.贵州中医药大学第一附属医院，贵州 贵阳 550001）
慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是一种以肾功能慢性进行性不可逆损害为特征的临床综合征[1]，是各种慢性肾脏疾病不断发展的共同转归。代谢产物和毒素潴留，水、电解质紊乱，酸碱平衡失调和机体内环境紊乱是其主要的临床表现。该病具有起病隐匿、并发症较多、临床预后差的特点[2]，多数患者都需要接受肾脏替代治疗。相关西医治疗以治疗并发症、延缓肾损害的进展为主[3]。但西医治疗慢性肾衰竭的手段较为局限，相关药物副作用明显。有研究指出，中医治疗慢性肾衰竭的疗效显著，且副作用较少。故而相关中医治疗的需求日益凸显。对于中医药治疗慢性肾衰竭的不断探索，也在一定程度上弥补了西医治疗慢性肾衰竭的不足，为临床治疗慢性肾衰竭提供了新的诊疗方法及思路。孙波主任医师从事中医内科临床工作30 余年，是国家中医药管理局第三批全国优秀中医临床研修人才，国家中医药管理局第七批师承导师。现任世中联医疗机构管理专业委员会副会长，贵州省中西医结合学会副会长。本人有幸跟随孙教授学习1 年有余，收获颇丰，现将孙教授治疗慢性肾衰竭的临证经验总结如下。
慢性肾衰竭在中医古籍中并没有明确的称谓，常归属于虚劳、癃闭、关格、肾风、水肿、腰痛、淋证等范畴[4]。现代大多数医家认为，慢性肾衰竭的基本病机为本虚标实，贯穿疾病始终，即以脏腑亏虚（以脾肾气血阴阳亏虚为主）为本，以湿、浊、瘀血内阻为标。本病发病多因脾肾亏虚，复感外邪、饮食不节、劳累等致使脾肾虚损更重，迁延不愈。
孙教授将导致慢性肾衰竭的主要病理因素痰浊、湿热、瘀血等有害之实邪统称为“浊毒”。“浊者, 不清也”，正如《丹溪心法》云：“浊主湿热, 有痰, 有虚”,古人谓其为害清之邪气。故“浊气”主要是相对于“清气”而言。“毒”最初为“毒草”,《说文解字》曰:“毒,厚也,害人之草,又谓毒者,害人也”。《金匮要略心典》载：“毒, 邪气蕴结不解之谓”, 而现如今仍存在邪盛谓毒的言论。孙教授认为“浊毒”实邪致病，继而引起脏腑功能衰退、脾肾亏虚是慢性肾衰竭的主要病机。马晓燕等[5]也认为慢性肾衰竭是由水湿痰瘀之邪留滞于肾脏日久成毒所致，遂提出“内毒学说”。此外,孙教授认为本病可累及心肝脾胃肠等脏器。脾肾为气血生化之源，先后天之本。肾脏受损，脾脏最先受累，证候表现为气阴两虚、气血不足、阴阳两虚等。
孙教授以“浊毒”实邪致病，导致脾肾亏损为其主要病机，故把“分清泄浊”作为其主要治疗原则。久病不愈，浊毒积聚日久可使肾元不足，气化功能失常。气化功能失常可使浊毒积聚愈剧，进一步损伤肾气，耗伤气血，败坏脏腑。因此孙教授认为慢性肾衰竭在治疗上可遵循虚实兼顾原则，即祛浊的同时兼顾补肾，注意不可过用滋腻之品，有碍胃肠道吸收。脾肾分别为先后天之本，故可以补脾养肾为治疗切入点，起到滋后天以养先天之效。孙教授在临证时以分清泄浊治疗为主，兼以补益固护脾肾。
3.1“分清泄浊”经验方
临床常用萆薢分清饮、升降散作为分清泄浊基础方，孙教授认为在运用经典方时不应拘泥于原方沿用；
用药精简，准确得当，疗效显著是其根本，也不应一味追求药方的“大而复杂”，可取经典方中部分中药，甚至一味或两味要药皆可。孙老使用萆薢分清饮主要是利用其升清降浊之功，其中萆薢、石菖蒲、益智仁为其常用药，萆薢可利湿以分清别浊，作为主药；
石菖蒲可化浊除湿，以助萆薢分清泄浊之力；
益智仁可温阳补肾；
诸药合用具有补泄同用、通涩并施的特点。升降散同萆薢分清饮，取其“升降”之义，此方用药简练，仅由四味药组成。僵蚕、蝉蜕为君药和臣药，可清热解毒，以升发三焦清阳之气；
姜黄可行气活血，为佐药；
大黄苦寒沉降，取其降泄之用而为使；
诸药合用补泄兼行，升降相因，具有升清降浊、表里同治之效。
3.2“补益”经验方
孙教授多以四君子汤、六君子汤、平胃散为补益脾肾基础方。孙教授认为脾为太阴湿土，居中州而主运化，喜燥恶湿。脾胃虚弱，运化无力，故聚湿生痰。脾为生痰之源，补益脾肾时，祛痰也至关重要。四君子汤由人参、茯苓、白术、甘草四味药组成，孙教授在运用此方时，常考虑到人参的价格及其大补的特性，习惯用南沙参替代此药。而南沙参除可补益脾肾之气外，还具有化痰之用，为君药；
另外，茯苓等三味中药可加强补气健脾之效。六君子汤在四君子汤基础上加入陈皮、半夏，与四君子汤在补益脾肾之效上无异，不同之处在于祛痰除湿之力更甚，两方需根据临证情况恰当选用。平胃散由苍术、厚朴、陈皮、甘草组成，以苍术为君药，入中焦以燥湿健脾，脾健则湿邪得化，陈皮、厚朴与苍术并用以加强燥湿健脾之力，全方燥湿以健脾，行气以祛湿，使得气机调畅，脾胃自和。
孙教授从事肾脏疾病的研究几十年，对用方以“分清泄浊”为原则治疗慢性肾衰竭的经验用药有着独特的见解。其常将此类药物与上述基础方联合使用，常用活血化瘀、祛湿化痰、清热解毒类药物。孙教授常用的活血化瘀类药物包括莪术、川芎、水蛭、地龙、萆薢、僵蚕、蝉蜕、泽兰、牛膝、丹参、六月雪等。对这些药物进行总结分析后可见，其中大多为虫类药物。孙教授认为肾脏受损会导致肾小球硬化，硬化的部分可视为体内瘀结的肿块，而虫类药物具有较强的逐瘀散结、分清泄浊排毒的作用，且药效强于普通的活血化瘀类药物，再配合川芎等行气药，可起到气行则血行之效，使瘀血浊毒有路可祛。祛湿化痰类药物常选猫爪草、芥子、茯苓、泽泻、车前子、苍术、厚朴、砂仁、豆蔻、陈皮、半夏等。孙教授认为上述药物相互配伍后，祛湿化痰之力更彰，可祛湿痰以分清别浊。清热解毒类药物多用金银花、蒲公英、土茯苓、白花蛇舌草等。孙教授认为浊邪郁而成毒，可用解毒类药物分清别浊。此外，孙教授在临证时也会适当加入一些补益脾肾类药物，如生地黄、熟地黄、山萸肉、当归、麦冬、黄精、龟甲、巴戟天、黄芪、白术、淫羊藿、南沙参、刘寄奴等。孙教授认为慢性肾衰竭的治则应以分清泄浊、祛除实邪为主，对于补益类药物可根据临证需要在经验用药上加减，组成占比不宜过大。以上都是对孙教授多年临证经验、用药方法的总结，其用药组方具有一定特色，疗效明显。
患者，严某，71 岁，2021 年12 月15 日初诊。主诉: 肢软乏力2+年，加重1+月。患者既往有高血压病史，2019 年开始出现神疲乏力，嗜睡，泡沫尿，时感腰膝酸软，偶有头晕等症，诊断为慢性肾衰竭并肾性高血压。刻诊症见: 偶感头晕，口苦，睡眠较差，乏力倦怠，大便干结，约2 ～3 日一行，小便调。舌体稍偏胖,舌苔薄腻，脉弦细。辅查：血压136/87 mmHg。肾功能: 肌酐 320.7 0 μmol/L，尿素氮33.91 mmol/L，尿酸499.80 μmol/L，β2-微球蛋白14.18 mg/L；
血常规: 血红蛋白110 g/L；
中医辨证: 湿浊不化，脾肾亏虚。治法: 祛湿化浊，补益补肾。方用萆薢分清饮合升降散、四君子汤加减。处方:绵萆薢10 g，醋莪术10 g，川芎10 g，六月雪12 g，山药15 g，泽泻20 g，炒僵蚕10 g，大黄6 g，黄芪30 g，生地黄20 g，山萸肉10 g，猫爪草10 g，炒车前子20 g，白术10 g，天麻10 g，刘寄奴10 g，水蛭6 g，盐杜仲10 g，砂仁10 g，炒酸枣仁30 g，10 剂，水煎服，日一剂。同时配合口服硝苯地平控释片、卡维地洛控制血压。以此方为基础加减治疗至2022 年2 月10 日复诊: 自述乏力较前明显改善，余症也较前缓解，舌根后部苔稍腻，脉弦涩。辅查:血压131/85 mmHg。肾功能: 肌酐305.40 μmol/L，尿素氮24.20 mmol/L，尿酸435.50 μmol/L，β2- 微球蛋白16.34 mg/L；
血常规: 血红蛋白109 g/L；
后坚持服用中药，处方仍为萆薢分清饮合升降散、四君子汤加减。处方: 萆薢10 g，醋莪术10 g，川芎10 g，六月雪10 g，炒僵蚕10 g，大黄6 g，烫水蛭3 g，黄芪30 g，白术10 g，北刘寄奴10 g，盐车前子20 g，金钱草30 g，炒酸枣仁30 g，10 剂，水煎服，日一剂。2022 年4 月30 日再次复诊，患者自诉时感乏力，偶感脘腹冷痛，饮食欠佳。舌体适中，苔薄白稍黏，脉弦滑。辅查:血压127/85 mmHg。肾功能: 肌酐289.73 μmol/L，尿素氮15.42 mmol/L，尿酸295.19 μmol/L，β2-微球蛋白9.59 mg/L；
血常规:血红蛋白123 g/L；
方用：萆薢分清饮合升降散、四君子汤、丹参饮加减。处方：萆薢10 g，醋莪术10 g，川芎10 g，炒僵蚕10 g，大黄6 g，六月雪10 g，烫水蛭3 g，黄芪30 g，白术10 g，北刘寄奴10 g，盐车前子20 g，金钱草30 g，丹参10 g，砂仁10 g，草豆蔻10 g，10 剂，水煎服，日一剂。后服用上方至2022 年6 月6 月, 患者诉乏力情况明显改善，感头晕较前明显，偶有咳痰，咳白黏痰。舌体适中，苔白腻，脉细弦。辅查: 血压130/76 mmHg。肾功能: 肌酐246.74 μmol/L，尿素氮19.02 mmol/L，尿酸240.00 μmol/L，β2- 微球蛋白11.59 mg/L；
处方：萆薢10 g，醋莪术10 g，川芎10 g，大黄6 g，炒僵蚕10 g，六月雪10 g，烫水蛭3 g，黄芪30 g，白术10 g，北刘寄奴10 g，盐车前子20 g，金钱草30 g，草豆蔻10 g，炒芥子10 g，天麻20 g，钩藤10 g，山药20 g，10 剂，水煎服，日一剂。服上方至2022 年8 月15 日, 患者诉偶感乏力疲倦，时感双下肢皮肤瘙痒，咳痰症状较前明显改善。辅查:血压128/70 mmHg。肾功能: 肌酐213.34 μmol/L，尿素氮17.80 mmol/L，尿酸336.06 μmol/L，β2- 微球蛋白9.67 mg/L；
血常规: 血红蛋白120 g/L。处方：萆薢10 g，醋莪术10 g，川芎10 g，蝉蜕10 g，大黄6 g，炒僵蚕10 g，六月雪10 g，烫水蛭3 g，黄芪30 g，白术10 g，北刘寄奴10 g，盐车前子20 g，金钱草30 g，草豆蔻10 g，炒芥子10 g，地肤子10 g，牡丹皮10 g，丹参15 g，10 剂，水煎服，日一剂。随访结果：头晕、口苦、脘腹冷痛未作，睡眠尚可，复查血肌酐也较为稳定，血肌酐201.54 μmol/L。按: 本案系慢性肾衰竭。病机为浊毒内结于肾脏，肾元不足，脏腑虚衰。治疗上孙教授选用莪术、川芎、水蛭、地龙、萆薢、僵蚕、蝉蜕、六月雪等药以达活血化瘀、行气泄浊之效，相关研究也发现上述药物均可有效降低Scr 水平，减少尿蛋白排泄，改善肾功能；
运用猫爪草、泽泻、茯苓、砂仁、草豆蔻、牡丹皮、炒芥子等可祛湿化痰、分清别浊，很多药理研究也证实这些药物的提取物具有降低患者BUN、Scr 水平，减少尿蛋白排泄的作用，进而可保护肾脏；
此外，以黄芪、白术、北刘寄奴、山药等兼补脾肾，保护肾功能。孙教授善用大黄，此药具有活血化瘀、泄下攻积等作用，配伍使用可加强泄浊之力，同时攻下力强，使浊毒有路可祛。有研究证实，大黄可通过促使BUN、Scr 排泄和减少尿素合成来调节患者机体的氮质代谢，还可抑制蛋白质分解，促进其合成。纵观全方，活血化瘀、祛湿化痰之品的占比较补益之药多，这也体现了孙教授治疗慢性肾衰竭时重视“祛瘀、除湿、化痰”，以分清别浊，同时兼顾补益脾肾之气的思想。本例患者伴有脘腹冷痛不适，脾肾虚衰，脾失运化，浊毒阻滞气机，气机升降失常，故可以丹参饮、四君子汤等固护脾胃之气，以升降散调整气机升降出入；
患者尿酸偏高，予车前子、金钱草清利湿热、通淋泄浊。配合酸枣仁养心神，改善睡眠。加入天麻、钩藤等平肝潜阳之药来配合西药控制血压。最终可有效延缓其肾功能的恶化，改善其伴发症状，提高其生活质量。
综上所述，孙波教授以分清泄浊法治疗慢性肾衰竭的效果显著。此法值得在临床上推广应用。
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